Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


P-piller, valaciklovir og menstruasjonsforstyrrelser



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt angående en kunde som har spørsmål om uregelmessige blødninger. Kunden har brukt Loette (levonorgestrel/ etinyløstradiol) i snart 7 år. Hun er meget flink å ta disse til samme tid hver dag (kan avvike med 1-2 timer en sjelden gang), men det siste året har hun hatt uregelmessige blødninger og til tider fraværende menstruasjon. I sommer kunne hun ikke forskyve menstruasjon med p-piller, og fikk derfor forskrevet Primolut-N (noretisteron) for et par dager for å gjøre dette (samtidig som hun brukte p-pillen). I januar forsvant menstruasjonen helt i to måneder og hun oppsøkte lege. Ingen graviditet og ingen STD (seksuelt smittbare sykdommer). Hun ble enig med lege om å se an situasjonen litt. Full blodscanning ble tatt, og det eneste som ble påpekt var verdien for D-vitamin (var ekstremt lav). Hun har hele veien vært plaget med uregelmessige blødninger som kan komme opptil 2 ganger utenom menstruasjon. De er beskjedne, varer i 2-3 dager og fargen er mørkebrun. Kan årsaken være p-pillene? Vil det hjelpe å eventuelt bytte merke eller til p-stav/implantat? Hun har også genital herpes simplex, og behandles med Valtrex (valaciklovir) 500 mg 1*2 ved utbrudd. Disse utbruddene har vært hyppig siden jul. Kan eventuelt HS være årsaken eller valaciklovir? Hun bruker ingen andre faste medisiner, tar ingen kosttilskudd (utenom D-vitamin 20 µg *2). Pasienten har konstatert GERD, spiser Nexium (esomeprazol) veldig sjeldent (1 år siden sist minst). Hvordan kan dette eventuelt stabiliseres? Hva kan årsaken være? Hun skal til lege igjen, men ville gjerne høre hva dere tenker om saken.

Svar: Uregelmessige menstruasjonsblødninger (metroragi) er forholdsvis vanlig, og kan skyldes en rekke ulike forhold, deriblant lokal eller systemisk sykdom samt legemidler. Psykososialt stress er også en vanlig årsak til hormonforstyrrelser hos unge kvinner. Hva som kan være årsak i det enkelte tilfelle må utredes hos lege (1-3).

P-piller og menstruasjonsforstyrrelser
Gjennombruddsblødninger og blødningsforstyrrelser er vanlig ved bruk av hormonell prevensjon, og en hyppig årsak til seponering. Blødningsforstyrrelser er vanligst de første månedene etter oppstart av behandlingen, og avtar hos de fleste kvinnene ved vedvarende bruk (4). Dersom uregelmessige blødninger vedvarer eller inntrer etter tidligere regelmessige sykluser, bør ikke-hormonelle årsaker vurderes. Enkelte får ikke bortfallsblødning i løpet av det tablettfrie intervallet. Dersom p-pillen ikke er inntatt i henhold til retningslinjene i forkant av en uteblitt blødning, eller dersom 2 bortfallsblødninger er uteblitt, må graviditet utelukkes før bruk kan fortsette. Noen kan oppleve post-pille amenoré (muligens med anovulasjon) eller oligomenoré, spesielt dersom de har hatt slike tilstander tidligere (5).

Bytte av hormonell prevensjon
Loette inneholder 20 µg etinyløstradiol og 100 µg levonorgestrel (5). Randomiserte kliniske studier har funnet litt høyere forekomst av gjennombruddsblødninger ved bruk av kombinasjonspiller med 20 µg etinyløstradiol sammenlignet med kombinasjonspiller med 30-35 µg etinyløstradiol. Varigheten av gjennombruddsblødninger synes også å være høyere med kombinasjonspiller med levonorgestrel enn med kombinasjonspiller med noretisteron. En kilde angir derfor at kvinner som opplever gjennombruddsblødninger på p-piller med lav østrogendose kan forsøke å bytte til p-piller med 30 µg etinyløstradiol, og eventuelt bytte fra p-piller med levonorgestrel til p-piller med noretisteron (4).

Menstruasjonsforstyrrelser er vanlig og forventet ved bruk av rene gestagenpreparater, inkludert p-stav og implantat. Bytte til disse prevensjonsformene er generelt ikke angitt som noe foretrukket valg ved menstruasjonsforstyrrelser under bruk av kombinasjonsp-piller. Det kan for øvrig nevnes at røyking øker risikoen for gjennombruddsblødning ved bruk av p-piller, og at røykeslutt kan forbedre sykluskontrollen (4). Vi vet imidlertid ikke om dette er relevant i forhold til den aktuelle pasienten.

Genital herpes og valaciklovir
Vi ikke funnet dokumentasjon for interaksjon mellom valaciklovir og etinyløstradiol/levonorgestrel (6-8). Vi har heller ikke funnet holdepunkter for at valaciklovir kan forårsake menstruasjonsforstyrrelser (5, 9). Genitale infeksjoner (cervicitt/vaginitt) med for eksempel herpes simplex er nevnt blant mulige årsaker til menstruasjonsforstyrrelser (1-3). Det er imidlertid pasientens lege som må vurdere om pasientens menstruasjonsforstyrrelser kan ha sammenheng med herpesutbruddene.

KONKLUSJON
Det er ikke mulig for oss å gi et klart svar på hva som kan være årsaken til blødningsforstyrrelsene hos denne kvinnen. Vi kjenner blant annet ikke til kvinnens alder og hvilke undersøkelser som spesifikt er gjort hos legen. Det kan være mange årsaker til menstruasjonsforstyrrelser, og hva som er årsak og den beste behandlingen for denne pasienten må vurderes av legen hennes.

Generelt sett kan man ved gjennombruddsblødninger under bruk av p-piller med lav østrogendose forsøke å bytte til p-piller med 30 µg etinyløstradiol, og eventuelt bytte fra p-piller med levonorgestrel til p-piller med noretisteron. Dette forutsatt at legen har vurdert p-pillene som årsak til gjennombruddsblødningene.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Metroragi. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 24.01.2013).
  2. Pasienthandboka. Uregelmessige blødninger, veiviser. http://www.pasienthandboka.no/ (Sist endret: 15.11.2012).
  3. Kaunitz AM. Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age women. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. desember 2013).
  4. Edelman A, Kaneshiro B et al. Management of unscheduled bleeding in women using contraception. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. desember 2013).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Loetta, b) Valtrex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 28.mai 2014).
  6. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 27. mai 2014).
  7. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 27. mai 2014).
  8. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: Søk: 27. mai 2014).
  9. Micromedex® 2.0 (online). Valacyklovir (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. mai 2014).