Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Metylfenidat og episode med høy puls



Fråga: Ei jente på 9 år får Concerta (metylfenidat) 54 mg. Hun har god effekt og trenger såpass høy dose for å få klinisk respons. Noe høye medikamentspeil: 120 - 140 - 140 - 110 over en periode på 9 måneder. Normalt blodtrykk og puls ved kontroller. Normal vekt og høyde, ingen spesielle bivirkninger men noe dårlig matlyst. Normalt EKG før oppstart, normale blodprøver ellers. Familien har ved et tilfelle observert at pulsen hennes har vært svært rask. De talte ikke, men ble veldig urolige, og ville ringe legevakta. Dette skjedde mens hun så på tv midt på dagen. De har ikke klart å palpere puls hjemme, og ved undersøkelse her er alt normalt. Hun har selv ikke opplevd noe ubehag, og dette har ikke vært observert tidligere eller senere. Burde jeg senke dosen hennes, tross at hun da får betydelig lavere funksjon og livskvalitet, på grunn av dette observerte anfallet av rask puls samt høye speil? Hvordan burde jeg eventuelt gå frem her? Henvendelse fra sykehuslege.

Svar: Metylfenidat et et sentralstimulerende legemiddel, som antas å virke ved å blokkere presynaptisk gjenopptak av noradrenalin og dopamin. Maksimal daglig dose Concerta (depotformulert metylfenidat) er 54 mg. Både dårlig matlyst, takykardi og palpitasjoner er kjente bivirkninger av metylfenidat. Takykardi ses også ved overdosering (1). Referanseområdet for metylfenidat i serum er angitt til 10-70 nmol/L (2). Vi presiserer at dette er et referanseområde (det konsentrasjonsområdet de fleste behandlede pasienter ligger innenfor), og ikke et spesifikt terapeutisk konsentrasjonsområde (område med dokumentert klinisk effekt).

I følge preparatomtalen bør pasienter som utvikler symptomer som palpitasjoner, brystsmerter ved anstrengelse, uforklarlig synkope, dyspné eller andre symptomer som indikerer hjertesykdom under behandling med metylfenidat, øyeblikkelig gjennomgå en spesialistundersøkelse av hjertet (1).

Metylfenidat og hjerterelaterte bivirkninger
Økt puls og økt blodtrykk er assosiert med bruk av stimulerende midler hos pasienter med ADHD, og det har lenge vært uttrykt bekymring for at dette vil kunne bidra til kardiovaskulære bivirkninger. Tilfeller av blant annet plutselig død og hjerteinfarkt er rapportert. En registerstudie på over 714.000 danske barn født mellom 1990 og 1999, hvorav 8300 fikk diagnosen ADHD etter fylte 5 år er nylig publisert. Forfatterne konkluderer med at kardiovaskulære hendelser er sjeldne, men opptrer omtrent dobbelt så hyppig blant pasienter som bruker stimulerende midler både i forhold til totalpopulasjonen og i forhold til ADHD-populasjonen. De fant også en økt risiko i forhold til høye doser, spesielt hos barn som hadde brukt over 30 mg metylfenidat daglig et år forut for hendelsen (3).

RELIS har tidligere utredet et spørsmål om hjertebank hos et barn med ADHD behandlet med metylfenidat. Noen momenter her kan være av interesse også i denne saken og utredningen oversendes (4).

Vi har diskutert saken med lege ved Seksjon for klinisk farmakologi. Det presiseres herfra at klinisk vurdering ofte kan være like viktig som målte serumkonsentrasjoner, og verdiene det vises til her betegnes ikke som alarmerende høye i seg selv (5). Spørsmålsstiller kan eventuelt ta kontakt med seksjonen for nærmere diskusjon av dette.

KONKLUSJON
Serumkonsentrasjoner over referanseområdet er i seg selv ikke nødvendigvis noen grunn til endring av et ellers fungerende doseringsregime. Metylfenidat mistenkes imidlertid å kunne øke risikoen for kardiovaskulære hendelser, og det anbefales spesialistundersøkelse av hjertet dersom pasienten utvikler tegn på hjertesykdom under behandlingen. Behandlende lege må vurdere om episoden med pulsøkning hos denne pasienten er grunnlag for nærmere utredning med tanke på kardiovaskulær risiko.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Concerta. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 13.03.2013).
  2. Laboratoriehåndboka. http://www.unn.no/laboratoriehaandbok/ (Sist endret: 20.12.2012).
  3. Dalsgaard S, Kvist AP et al. Cardiovascular safety of stimulants in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a nationwide prospective cohort study.
  4. RELIS database 2014; spm.nr.3422, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
  5. Ass.lege. Avdeling for laboratoriemedisin, Seksjon for klinisk farmakologi, Universitetssykehuset Nord-Norge, pers.medd. 15.07.2014.