Frågedatum: 2014-07-29

RELIS database 2014; id.nr. 3594, RELIS Nord-Norge

Misbruk av pregabalin

Fråga: En fastlege har en pasient hvor det er mistanke om misbruk av Lyrica (pregabalin). Hva vet man om pregabalin og misbruk? Kan man observere noen typiske kliniske tegn? Vil det være tilrådelig å foreta en serumkonsentrasjonsmåling?

Svar: Prekliniske og initiale kliniske studier
Lyrica (pregabalin) fikk markedsføringstillatelse i Norge i 2004, og salget har økt betydelig de siste årene. Pregabalin er en GABA-analog, og eventuelt misbrukspotensial har vært diskutert de senere årene. Initiale prekliniske data og den kliniske dokumentasjon som lå til grunn for markedsføringstillatelsen tydet på lavt avhengighets- og misbrukspotensial. Eufori var imidlertid rapportert som en potensiell bivirkning (1-4).

Erfaring etter markedsføring
Eventuelt misbruks- og avhengighetspotensial ved bruk av nye legemidler er vanskelig å undersøke i kontrollerte studier utført på et begrenset antall og sterkt selekterte pasienter som følges nøye opp. Det er derfor nødvendig med oppfølging av disse aspektene også etter markedsføring av nye legemidler. I 2010 kom de første publikasjonene som kunne tyde på et misbrukspotensial ved bruk av pregabalin, deriblant en analyse på svenske spontanrapporterte bivirkningsmeldinger. Blant 16 innrapporterte tilfeller om misbruk og/eller avhengighet av pregabalin hadde 13 av pasientene en historikk på rusmisbruk. To pasienter anga også å ha solgt deler av sin foreskrevne pregabalin illegalt, og to pasienter anga alternative administrasjonsmåter for pregabalin, henholdsvis injeksjon og sniffing. Maksimumsdose av pregabalin varierte fra 300-4200 mg/dag. Pasientene beskrev blant annet russymptomer i form av "å være høy", "en behagelig benzodiazepineffekt" og "amfetamin-tripp". Forfatterne konkluderte med at pregabalin trolig har et misbrukspotensial, men at ytterligere studier er nødvendig for å utdype omfang og karakteristika (2).

Flere publiserte kasuistikker samt enkelte andre datasett forsterker ytterligere mistanken om at pregabalin kan ha et misbrukspotensial (3-9). En artikkel viser også til hyppig omtale av pregabalins misbrukspotensial på internett (10). Det er rapportert at pregabalin er et etterspurt legemiddel i rusmiljøer, og har blitt brukt i økende doser opptil 3-20 ganger terapeutisk dose, tilsynelatende på grunn av toleranseutvikling (4, 7). De fleste rapportene beskriver misbruk av pregabalin hos pasienter med kjent rusmisbruk, men det er også rapportert om misbruk av pregabalin hos pasienter uten tidligere historikk på rusmisbruk (11). Pregabalin er påvist i urin hos opioidavhengige uten resept på denne medisinen, og noen forfattere viser til rusmisbrukere som innrømmer misbruk av pregabalin, blant annet for å forsterke effekten av opioider (4). En analyse av obduksjonsdata fra Finland avdekket 316 pregabalinpositive prøver over en 2-årsperiode. Om lag 50 % av de avdøde med positive pregabalinprøver var rusmisbrukere, og hos om lag 90 % av disse ble det også påvist opioider. Forfatterne konkluderer med at forekomsten av pregabalinmisbruk av høye doser er økende, og kan potensielt være fatalt i kombinasjon med opioider (9).

Vi finner få beskrivelser av kliniske tegn på misbruk av pregabalin, annet enn at pasientene kan fremstå som ruset/”påvirket”. De fleste artiklene beskriver hvordan pasientene selv angir ruseffekten av pregabalin, og i tillegg til beskrivelsene nevnt ovenfor nevnes ofte også eufori og behagelig sedasjon. I flere kasuistikker angir pasientene toleranseutvikling og behov for å øke dosen for å opprettholde den euforiske effekten. Noen pasienter beskriver at de under påvirkning av pregabalin føler seg mer avslappet, og sammenligner rusen med den man får ved bruk av cannabis (3-8, 10).

I mange av rapportene har en relativ høy andel av pasientene fått seponeringssymptomer når de har forsøk å slutte med pregabalin. Blant seponeringsreaksjoner som er rapportert er insomni, hodepine, kvalme, angst, diaré, influensasyndrom, nervøsitet, depresjon, smerte, kramper, hyperhidrose og svimmelhet (3, 4, 8, 12).

Informasjon om at det foreligger risiko for at pregabalin kan misbrukes er nå kommet med i preparatomtalen, og det anbefales forsiktighet i forhold til bruk av pregabalin hos pasienter med tidligere kjent rusmisbruk. Pasientene bør også overvåkes for symptomer på misbruk av pregabalin. Hvis pregabalin skal seponeres anbefales gradvis nedtrapping over minimum 1 uke uavhengig av indikasjon (12).

Viktig å melde fra om misbruk/avhengighet
Flere kilder konkluderer med at tilgjengelige data tyder på at pregabalin har et klart misbrukspotensial (4, 6, 9) og det er diskutert hvorvidt pregabalin bør omklassifiseres fra C- til B-preparat (7). Bivirkningsnemnda anbefalte en slik omklassifisering i desember 2013, og Legemiddelverket vil vurdere endring av reseptgruppe basert på Bivirkningsnemndas råd (13). For å øke kunnskapen om denne problemstillingen er det imidlertid viktig at helsepersonell fortsetter å sende inn bivirkningsmeldinger om mistenkte tilfeller på misbruk, avhengighet, toleranse og seponeringsreaksjoner ved bruk av pregabalin. I Norge* er det så langt rapportert over 40 tilfeller på misbruk, avhengighet, toleranse og/eller seponeringsreaksjoner ved bruk av pregabalin, og bivirkningsdatabasen til Verdens helseorganisasjon (WHO**) inneholder over tusen rapporter om slike reaksjoner (14, 15).

Serumkonsentrasjonsmåling
Pregabalin metaboliseres i liten grad, og skilles hovedsaklig uforandret ut gjennom urin. Halveringstiden er om lag 6 timer (3). Prøve for serumkonsentrasjonsbestemming bør tas ved bunnkonsentrasjon, like før inntak av neste dose. Prøven bør videre tas først etter at steady-state konsentrasjon er oppnådd, det vil si minst 2 dager etter oppstart eller doseendring. Referanseområde for pregabalin er satt til 5-30 µmol/L (gjelder ved epilepsi) (16). Ved misbruk vil serumkonsentrasjon kunne være betydelig høyere. I obduksjonsdata fra Finland var gjennomsnittlig serumkonsentrasjon av pregabalin hos misbrukere 94 µmol/L (15 mg/L). Det er også vist til et tilfelle hvor en misbruker hadde en serumkonsentrasjon av pregabalin på 182 µmol/L (29 mg/L) ved innkomst til et avrusningssenter (9). Det kan for øvrig nevnes at urinprøve trolig ikke vil være positiv for pregabalin i mer enn 5-6 dager etter inntak hos pasienter med normal nyrefunksjon (17).

KONKLUSJON
Økende mengde data tyder på at pregabalin har et klart misbrukspotensial, og kan bli brukt i relativt høye doser. Det anbefales forsiktighet i forhold til bruk av pregabalin hos pasienter med tidligere kjent rusmisbruk. Pasienter bør overvåkes for tegn til misbruk av pregabalin, men det synes ikke å være noen typiske kliniske tegn man kan observere på annet enn at pasienten kan fremstå som ruset/ "påvirket". Økende forbruk bør imidlertid vekke mistanke. Pregabalin har kort halveringstid (6 timer), og serumkonsentrasjon kan synke raskt dersom pasienten reduserer dosen. Dette er noe det bør tas hensyn til dersom det skal tas blodprøve for å avdekke eventuelt misbruk.


*) Statens legemiddelverk og RELIS understreker at spontanrapporterte bivirkningsmeldinger rapporteres på mistanke, og ikke dokumenterer årsakssammenheng mellom legemiddel og bivirkning

**)WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

1. Chalabinloo F, Schjøtt J. Pregabalin og misbrukspotensial. Tidsskr Nor Laegeforen 2009; 129: 186-7.
2. Schwan S, Sundström A et al. A signal for an abuse liability for pregabalin - results from the Swedish spontaneous adverse drug reaction reporting system. Eur J Clin Pharmacol 2010; 66: 947-53.
3. Gahr M, Freudenmann RW et al. Pregabalin abuse and dependence in Germany: results from a database query. Eur J Clin Pharmacol 2013; 69(6): 1335-42.
4. Schifano F. Misuse and abuse of pregabalin and gabapentin: cause for concern? CNS Drugs 2014; 28(6): 491-6.
5. Filipetto FA, Zipp CP et al. Potential for pregabalin abuse or diversion after past drug-seeking behavior. J Am Osteopath Assoc 2010; 110(10): 605-7.
6. Westin AA, Strøm EJ. Ja, pregabalin kan misbrukes! Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130(21): 2108.
7. Westin AA, Bramness JG et al. Pregabalin bør flyttes til reseptgruppe B. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133(6): 615-6.
8. Gahr M, Franke B et al. Concerns about pregabalin: further experience with its potential of causing addictive behaviors. J Addict Med 2013; 7(2): 147-9.
9. Häkkinen M, Vuori E et al. Profiles of pregabalin and gabapentin abuse by postmortem toxicology. Forensic Sci Int 2014; 241: 1-6.
10. Schifano F, D'Offizi S et al. Is there a recreational misuse potential for pregabalin? Analysis of anecdotal online reports in comparison with related gabapentin and clonazepam data. Psychother Psychosom 2011; 80(2): 118-122.
11. Gabapentin and pregabalin: abuse and addiction. Prescrire Int 2012; 21(128): 152-4.
12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lyrica. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 23. januar 2014).
13. Bivirkningsnemnda. Referat fra møte 11.12.2013. http://www.slv.no.
14. Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen (Søk: 28. juli 2014).
15. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 28. juli 2014).
16. Universitetssykehuset Nord-Norge, Diagnostisk klinikk. Laboratoriehåndbok. Pregabalin (Sist oppdatert: 1. mars 2013)
17. Spigset O, Westin AA. Detection times of pregabalin in urine after illicit use: when should a positive specimen be considered a new intake? Ther Drug Monit 2013; 35(1): 137-40.