Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Smerter i føttene ved bruk av tadalafil



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Jeg har fått spørsmål fra en sykepleier på vegne av en pasient, en mann i tidlig 60-årene. Han startet opp med tadalafil (Cialis) 5 mg tabletter for en ukes tid siden med indikasjon erektil dysfunksjon. Han bruker ikke andre legemidler fast. Etter oppstart med tadalafil har han fått smerter i føttene sine. Vi ser at myalgi og smerter i ekstremitetene er vanlige bivirkninger. Legemidlets SPC angir at de mest vanlige bivirkningene er forbigående og generelt milde eller moderate. Sykepleieren lurer på om disse smertene også kan være forbigående og hvor lenge mannen må regne med å bruke legemidlet før disse smertene eventuelt avtar eller forsvinner? Hvor lenge bør man bruke legemidlet før man eventuelt vurderer å redusere dosen til 2,5 mg på grunn av bivirkninger? Har RELIS noe informasjon utover det som står i legemidlets SPC?

Svar: Tadalafil er en 5-fosfodiesterasehemmer med relativt lang halveringstid som gjør at den, alternativt til dosering ved behov, kan doseres fast daglig i laveste effektive dose. Ved daglig dosering er anbefalt dose 5 mg 1 gang daglig til omtrent samme tid. Basert på individuell tolerabilitet kan dosen reduseres til 2,5 mg daglig. Hensiktsmessigheten av vedvarende daglig doseringsregime bør vurderes regelmessig (1).

Smerter i ekstremitetene Myalgi og smerter i ekstremitetene er, som spørsmålsstiller angir, kjente vanlige bivirkninger ved bruk av tadalafil (1). Smerter i ekstremitetene (ben og armer) er rapportert i kliniske studier hos 1-11 % av pasientene som har brukt tadalafil på ulike indikasjoner (2,3). Det synes ikke å være noe klart dose-responsforhold. I en samleanalyse på 8 kliniske studier på bruk av tadalafil ved behov mot erektil dysfunksjon ble smerter i ekstremitetene rapportert ved bruk av placebo, tadalafil 5 mg, 10 mg og 20 mg med en insidens på henholdsvis 1 %, 1 %, 3 % og 3 %. I en samleanalyse på tre studier på bruk av fast daglig dosering ble derimot smerter i ekstremitetene rapportert ved bruk av placebo, tadalafil 2,5 mg og 5 mg med en insidens på henholdsvis 0 %, 1 % og 2 %, altså tilsynelatende sjeldnere ved bruk av 2,5 mg enn 5 mg. Det fremgår imidlertid ikke av den aktuelle kilden om denne forskjellen var statistisk signifikant (4). I en annen kilde, som angir samledata på kliniske studier med over 2000 pasienter som har fått tadalafil mot erektil dysfunksjon, var insidensen av smerter i ekstremitetene 11 %, sammenlignet med 10 % ved bruk av sildenafil (5).

Myalgi Smerter i ekstremitetene er ikke spesifikt nevnt i alle kliniske studier med tadalafil. Ryggsmerter og det mer uspesifikke begrepet myalgi er imidlertid hyppig nevnt, og angis å være blant de vanligste bivirkningene ved bruk av tadalafil. Disse plagene angis i hovedsak å være milde eller moderate og forbigående. Produsenten angir at i kliniske farmakologistudier oppsto ryggsmerter eller myalgi 12-24 timer etter inntak, og symptomene forsvant som regel i løpet av 48 timer. Det er ikke presisert hvordan legemidlet var dosert i disse studiene, men det er grunn til å anta at det dreide seg om en enkeltdose eller noen få doser, og ikke fast daglig dosering over tid. Produsenten angir videre at myalgien/ryggsmertene var karakterisert ved diffust muskulært ubehag i nedre korsrygg, rumpen, låret eller torakolumbart område, og ble forverret av å ligge tilbakelent. Smerter i ekstremitetene er ikke spesifikt omtalt i denne sammenhengen. Mekanismen bak tadalafilindusert myalgi/ryggsmerter er ukjent, men symptomene synes å være selvbegrensende og er ikke vist å være assosiert med tegn til muskelskade eller endring i laboratorieverdier som kan tyde på inflammasjon eller nyrepåvirkning. Myalgi og/eller ryggsmerter er også rapportert ved bruk av andre orale 5-fosfodiesterasehemmere, deriblant sildenafil, og noen forfattere angir at det trolig dreier seg om en klasseeffekt (6). Insidensen av disse bivirkningene varierer mellom ulike kilder, men i følge noen kilder forekommer myalgi og ryggsmerter hyppigere ved bruk av tadalafil enn ved bruk av sildenafil (5). En kilde spekulerer i om dette kan skyldes at tadalafil har høyere affinitet for en isoform av fosfodiesterase som finnes i skjelettmuskelen (PDE11) (7). Noen kilder angir at risikoen for tadalafilindusert myalgi er doserelatert, men dataene synes ikke å være entydige på dette (2-4).

Vi har ikke funnet spesifikke data på hvor lenge smerter i ekstremitetene kan vedvare ved fast daglig dosering av tadalafil.

KONKLUSJON Vi har funnet lite utdypende informasjon om denne problemstillingen. Vi vil imidlertid ut fra tilgjengelig dokumentasjon anta at også denne type bivirkning er forbigående hos de fleste pasientene, men vi har ikke grunnlag til å kunne anslå noe tidsaspekt. Selv om det ikke entydig er vist noen klar dosesammenheng med hensyn til denne bivirkningen, synes det å være rasjonelt å forsøke dosereduksjon i dette tilfellet. Hvor lenge man ønsker å avvente før eventuell dosereduksjon bør avgjøres av pasient i samråd med lege ut fra symptomenes alvorlighetsgrad og forventet forskjell i effekt mellom 2,5 og 5 mg.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cialis. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 14. februar 2014).
  2. Micromedex® 2.0 (online). Tadalafil (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. juni 2014).
  3. Lexi-drug in Lexicomp in UpToDate. Tadalafil. http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 31. juli 2014).
  4. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Cialis. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ (Godkjent: 29. april 2014).
  5. Moore RA, Derry S et al. Indirect comparison of interventions using published randomised trials: systematic review of PDE-5 inhibitors for erectile dysfunction. BMC Urol 2005; 5: 18.
  6. Seftel AD, Farber J et al. A three-part study to investigate the incidence and potential etiologies of tadalafil-associated back pain or myalgia. Int J Impot Res 2005; 17(5): 455-61.
  7. Washington SL, Shindel AW. A once-daily dose of tadalafil for erectile dysfunction: compliance and efficacy. Drug Des Devel Ther 2010; 4: 159-71.