Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Effekt av kombinasjonspreparat med paracetamol, ASA og koffein mot smerte



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Et nytt preparat, Paralen, inneholder 250 mg paracetamol, 250 mg acetylsalisylsyre og 50 mg koffein. Legemidlet har hodepine som indikasjon. Jeg syns blant annet mengden paracetamol høres lav ut, samt at jeg mener å ha hørt at koffein ikke har noe for seg i slike preparater? Jeg ønsker en vurdering av dette preparatet. Har det noe for seg?

Svar: Statens legemiddelverk omtaler bruk av reseptfrie smertesillende medisiner på sine nettsider. Her står det blant annet: Paracetamol monopreparat anbefales som førstevalg på grunn av god smertestillende og febernedsettende effekt. Paracetamol gir få bivirkninger og kan kombineres med de fleste andre medisiner. Om andre smertestillende angis det videre: NSAIDs (ibuprofen, naproksen, diklofenak) har god smertestillende og febernedsettende effekt, men gir oftere bivirkninger enn paracetamol og kan være skadelig i kombinasjon med en rekke andre medisiner. NSAIDs kan gi irritasjon og blødninger fra mage og tarm. NSAIDs bør brukes i minste effektive dose og over så korte tidsrom som mulig. Preparater med acetylsalisylsyre (som Globoid og Dispril) var brukt en del tidligere, men anbefales vanligvis ikke lenger på grunn av risiko for bivirkninger (1).

Paralen
I følge preparatomtalen er indikasjonen for Paralen (2):

  • Akutt behandling av mild til moderat hodepine ved migrene med eller uten aura.

  • Behandling av spenningshodepine.

    • På apotek rådgis det (i større grad) om smertestillende behandling av hodepine som ikke skyldes migrene, og det er mot slik hodepine Paralen i hovedssak markedsføres (3). I Norge brukes ofte begrepene «spenningshodepine», «stresshodepine» eller «vanlig hodepine» synonymt, mens i den internasjonale klassifikasjonen brukes betegnelsen «tension type headache» (tensjonshodepine). Minst 50 % av befolkningen har dette, og man skiller mellom episodisk sjelden (< 1 dag/måned), episodisk hyppig (1–14 dager/måned) og kronisk tensjonshodepine (>= 15 dager/måned) (4).

    Vanlig anbefalt dose av Paralen ved hodepine er 1-2 tabletter (tilsvarende 250-500 mg acetylsalisylsyre, 250-500 mg paracetamol og 50-100 mg koffein) inntil 3 ganger daglig dersom nødvending. Det bør gå minst 4 timer mellom to doser. Den totale døgndosen skal ikke overstige 6 tabletter (tilsvarer 1500 mg acetylsalisylsyre, 1500 mg paracetamol og 300 mg koffein) og preparatet skal ikke brukes i mer enn 3-4 dager sammenhengende uten etter avtale med lege (2).

    Dokumentasjon på effekt av kombinasjonspreparatet
    Preparatomtalen viser til at en klinisk studie har vist en additiv analgetisk effekt ved bruk av Paralen. Paralen, med dets kombinasjon av virkestoffer (paracetamol, acetylsalisylsyre og koffein) var mer effektiv enn en enkelt substans alene (paracetamol eller acetylsalisylsyre eller koffein) og en todelt kombinasjon (paracetamol og acetylsalisylsyre) ved behandling av smerte. Det er angis videre at den relative intensiteten av smertestillende effekt ved bruk av kombinasjonen acetylsalisylsyre, paracetamol og koffein sammenlignet med samme dose acetylsalisylsyre og paracetamol er mellom 1,3 og 1,7 (dvs. 1,0 dersom hver substans benyttes alene). Dette fører i følge preparatomtalen til en korresponderende reduksjon i dose smertestillende som behøves (2). Det gis ingen nærmere beskrivelse av metodologisk design for den nevnte studien, noe som gjør det vanskelig å objektivt tolke disse dataene.

    Oppslagsverket UptoDate angir imidlertid også at det foreligger dokumentasjon for at kombinasjonen av paracetamol, acetylsalisylsyre og koffein er mer effektiv enn monoterapi med det enkelte virkestoff i behandling av spenningshodepine. Flere studier har vist at kombinasjon av 500 mg ASA, 500 mg paracetamol og 130 mg koffein gav bedre smertereduksjon etter 4 timer sammenlignet med 1000 mg paracetamol. Kombinasjonen gav imidlertid flere bivirkninger, blant annet gastrointestinale plager og svimmelhet. I anbefalingen for behandling av tensjonshodepine angir forfatterne derfor at førstevalg bør være monoterapi med paracetamol eller NSAIDs. Kombinasjonspreparat med koffein, paracetamol og ASA kan være et rasjonelt andrevalg hos pasienter der optimal monoterapi ikke gir god nok effekt, men pasienter bør informeres om at bruken bør begrenses blant annet for å unngå medikamentindusert hodepine (5).

    Uheldige effekter
    Kombinasjon av ulike medisiner i et preparat, slik som i Paralen, vil kunne gi fare for flere bivirkninger og et økt antall interaksjoner, jamfør kjente bivirkninger og interaksjoner ved bruk av de nevnte enkeltsubstansene.

    Medieomtale
    Det har i etterkant av lansering av Paralen vært noe omtale av preparates egenskaper i media. Noen eksperter er uttalt skeptiske til et slikt kombinasjonspreprat, både på grunn av mulig suboptimal dose av paracetamol samt at det er kjent at acetylsalisylsyre kan gi blant annet magesår. Statens legemiddelverk ved medisinsk fagdirektør stadfester i samme sak også at legemiddelverkets anbefaling fortsatt er at monopreparat med paracetamol er førstevalg ved behov for akutt smertelindring (6). Imidlertid har en nevrolog uttalt at preparatet muligens kan være et alternativ i behandling av hodepine hos enkelte pasienter som ikke får god nok effekt av monoterapi, men understreker at preparatet da bør brukes riktig og ikke daglig. Pasienter som har gjentatt og hyppig hodepine skal uansett diskutere behandling med sin lege (7).

    KONKLUSJON
    Mengden av paracetamol i Paralen er lavere enn sammenlignbare monopreparat. Det finnes imdlertid noe dokumentasjon på at kombinasjon av ulike smertestillende gir en gir bedre effekt mot hodepine enn monoterapi, og at dette gir rationale for mindre mengde av det enkelte smertestillende. Et oppslagsverk fra utlandet der slike kombinerte smertestillende lenge har vært tilgjengelige angir at monoterapi med optimal dose av NSAIDs eller paracetamol bør være førstevalgsbehandling før forsøk med preparat med fast kombinasjon.

    Vår vurdering er at et kombinasjonspreparat som Paralen, gitt at det brukes riktig og på rett indikasjon kan representere et alternativ for behandling av hodepine, når monoterapi ikke fører frem. Det er viktig å understreke at preparatet ikke er et generelt smertestillende og at et slikt kombinasjonspreparat medfører økt risiko for både bivirkninger og interaksjoner.

    Referenser:
    1. Statens legemiddelverk. Bruk av reseptfrie smertestillende medisiner. www.legemiddelverket.no. (Lest: 27. august 2014)
    2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paralen. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 30. mai 2014).
    3. Informasjonsside fra SANOFI. www.paralen.no (Lest: 29.august 2014).
    4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Spenningshodepine. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 22. april 2014).
    5. Taylor FR. Tension-type headache in adults: Acute treatment. Version 6.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. april 2013).
    6. ABC nyheter. Eksperter skeptiske til ny smertestillende pille. http://www.abcnyheter.no/. (Publisert: 7. mai 2014).
    7. Aftenposten. Ny pille mot hodepine. http://www.aftenposten.no/. (Publisert: 7. mai 2014)