Metylfenidat, dosering og kontraindikasjoner
Fråga: Det gjelder en mannlig pasient i 20-årene med familiær hyperkolesterolemi. Han skal starte opp med Ritalin (metylfenidat) kapsler som førstegangs behandling mot ADHD. Må disse trappes opp gradvis, eller kan man starte direkte på full dose (som vi antar vil være 40 mg)? Er familiær hyperkolesterolemi kontraindikasjon for bruk av metylfenidat? Kolesterolet hans har vært oppe i 8-9, men er gått ned etter oppstart med statin.
Svar: Spørsmålet ble besvart muntlig samme dag.
Oppstart av behandling med metylfenidat
Anbefalt startdose av Ritalin (metylfenidat) kapsler med modifisert frisetting er 20 mg daglig for voksne med ADHD som ikke tidligere har brukt metylfenidat. Behandling bør starte med lave doser og økes gravis med 20 mg ukentlig i forhold til respons. Maksimal anbefalt daglig dose er 80 mg. 20 mg kapsler med modifisert frisetting gitt 1 gang daglig gir samme biotilgjengelighet som korttidsvirkende 10 mg tabletter 2 ganger daglig. Metylfenidat kapsler med modifisert frisetting tas 1 gang daglig om morgenen, men tid for inntak kan tilpasses etter behov (1).
Hyperkolesterolemi – kontraindikasjon for metylfenidat?
I følge en tidligere RELIS-utredning er det ikke noe som tyder på at metylfenidat kan påvirke lipidmetabolismen (2). Ved oppfølgende søk i aktuelle kilder har ikke funnet informasjon som endrer dette. Hyperkolesterolemi eller høyt kolesterol er heller ikke oppført som en kontraindikasjon i preparatomtalen (1).
Den senere tid har det vært økende fokus på kardiovaskulære bivirkninger ved bruk av ADHD-legemidler i Norge, og disse samt risikovurdering ble diskutert med spørsmålsstiller på telefonen. Kontraindikasjoner for bruk er i følge preparatomtalen eksisterende kardiovaskulær sykdom inkludert alvorlig hypertensjon, hjertesvikt, arteriell okklusiv sykdom, angina, hemodynamisk signifikant medfødt hjertesykdom, kardiomyopatier, myokardinfarkt, potensielt livstruende arytmier og kanalopatier (forstyrrelser forårsaket av dysfunksjon i ionekanaler) (1,3-4).
For pasienter som vurderes for behandling med stimulerende legemidler bør sykdomshistorien kartlegges nøye (inkludert vurdering av familiens sykdomshistorie med hensyn til plutselig hjerte- eller uforklarlig død eller malign arytmi) og fysisk undersøkelse for å avdekke hjertesykdom. Det bør gjøres ytterligere spesialistundersøkelser av hjertet dersom initielle funn indikerer slik sykdomshistorie eller sykdom. Pasienter som utvikler symptomer som palpitasjoner, brystsmerter ved anstrengelse, uforklarlig synkope, dyspné eller andre symptomer som indikerer hjertesykdom under behandling med metylfenidat, bør øyeblikkelig gjennomgå en spesialistundersøkelse av hjertet (1,3-4).
Sentralstimulerende midler (slik som metylfenidat) kan øke hjertefrekvensen og blodtrykket. I preparatomtalen anbefales det at kardiovaskulær status overvåkes nøye. Blodtrykk og puls bør registreres i et percentilskjema ved hver dosejustering og deretter minst hver 6. måned (1). Den aktuelle pasienten har familiær hyperkolesterolemi, og dermed økt risiko for hjertekarsykdom (5). Selv om familiær hyperkolesterolemi ikke er kontraindikasjon for bruk av metylfenidat, så vil økt puls og blodtrykk være additive risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom. Etter vår vurdering kan man derfor vurdere å følge denne pasienten ekstra nøye opp med tanke på økt puls, blodtrykk og vekt.
KONKLUSJON
Anbefalt startdose Ritalin (metylfenidat) kapsler med modifisert frisetting er 20 mg daglig for voksne med ADHD som ikke tidligere har brukt metylfenidat. Dosen kan deretter økes gravis med 20 mg ukentlig.
Metylfenidat påvirker ikke lipidmetabolismen, men kan øke hjertefrekvensen og blodtrykket. Før oppstart med metylfenidat bør sykdomshistorien kartlegges nøye og fysisk undersøkelse utføres for å avdekke eventuell hjertesykdom.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin kapsler med modifisert frisetting, harde. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 01.07.2014).
- RELIS database 2012; spm.nr. 7333, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.9 Hyperkinetiske forstyrrelser. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 28.08.2014).
- Brent D. Pharmacotherapy for adult attention deficit hyperactivity disorder. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 09.01.2014).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Hyperlipidemi. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 04.08.2014).