Osteonekroserisiko ved bruk av bisfosfonater eller denosumab hos pasient med tannimplantat
Fråga: Henvendelsen gjelder en kvinnelig pasient med osteoporose med fraktur som har inoperert implantat (2 tenner på stift) i kjeve for flere år siden. Lege spør om det er sett økt risiko for osteonekrose i kjeve ved bruk av bisfosfonater, eventuelt ved bruk av denosumab hos slike pasienter.
Svar: RELIS har tidligere besvart en henvendelse om nyere osteoporosemedikamenter og risiko for kjeveosteonekreose (1). Kjeveosteonekrose er en velkjent, men sjelden, bivirkning både ved peroral og intravenøs behandling med bisfosfonater. Risiko ved bruk av lavdoserte, perorale bisfosfonater mot osteoporose er langt lavere enn ved bruk av høydose intravenøse bisfosfonater til kreftpasienter.
Denosumab er et nyere behandlingsalternativ innen gruppen resorpsjonshemmere, men også for denosumab er det rapportert om tilfeller av kjeveosteonekrose både hos kreftpasienter og osteoporosepasienter. På bakgrunn av dette kom Legemiddelverket nylig med en oppdatering og presisering av advarslene når det gjelder bruk av Prolia (denosumab, 60 mg) og Xgeva (denosumab, 120 mg) nettopp med hensyn på osteonekrose (2).
Andre kjente risikofaktorer for utvikling av osteonekrose i kjeven inkluderer blant annet invasiv tannbehandling som tannekstraksjon og annen oralkirurgi, dårlig tilpassete proteser og dårlig munnhygiene (3). Når det gjelder innsetting av tannimplantater tyder studier på at det ikke bare er selve det kirurgiske inngrepet som gir økt risiko, men at innsatt implantat i seg selv er en selvstendig risikofaktor (4).
Intravenøs bisfosfonatbehandling ved kreft er vurdert som kontraindikasjon for innsetting av tannimplantat, mens det så langt ikke vurderes som kontraindisert hos pasienter med osteoporose som behandles enten peroralt eller intravenøst (4). Imidlertid er forholdsregler ved tannbehandling implementert i alle preparatomtalene.
Erfaring hos pasienter med implantat før behandlingsstart
Vi har funnet lite data på forekomst og tilleggsrisiko for osteonekrose ved bruk av bisfosfonater eller denosumab hos pasienter med implantater som er innsatt før oppstart av behandling. En australsk studie beskriver fire pasienter som etter vellykket innsetting av implantat før oppstart med perorale bisfosfonater, i etterkant opplevde at implantatet løsnet eller falt ut (5). Tre av disse hadde brukt alendronsyre i henholdsvis 12 uker, 3 år og 12 år, og den fjerde hadde brukt risedronsyre i 10 uker, samt alendronsyre før det (behandlingslengde ikke spesifisert).
En annen kasusserie presenterer totalt 27 pasienter som alle utviklet osteonekrose assosiert med tannimplantat og bisfosfonater (6). For fire av pasientene var implantatet innsatt før oppstart med bisfosfonat, i gjennomsnitt 80 måneder før behandlingsstart, men med stor variasjon; 22-125 måneder. Gjennomsnittlig tid for utvikling av osteonekrose var 48 måneder etter behandlingsstart, men også her varierte latenstiden mye, fra 1 måned opptil 156 måneder. Pasienten med lengst latenstid før osteonekrose hadde brukt alendronsyre. De andre tre pasientene hadde brukt zoledronsyre, i ett tilfelle i kombinasjon med pamidronsyre. Indikasjon for behandlingen er i disse tre tilfellene ikke angitt, men oppgitt dosering indikerer at det dreier seg om kreftpasienter.
Forfatterne av den første kasusserien konkluderer med at pasienter med implantater synes å ha en tilleggsrisiko for å utvikle bisfosfonatassosiert beinpatologi. Tilgjengelig dokumentasjon er etter vår mening for begrenset til å kunne konkludere sikkert i forhold til dette. Generelle anbefalinger understreker imidlertid viktigheten av tett oppfølging av pasienter med økt risiko, med forbyggende tiltak som god dentalhygiene og regelmessige tannkontroller (7).
Vi har ikke funnet litteratur som spesifikt beskriver bruk av denosumab hos pasienter som allerede har implantater, men preparatomtalen spesifiserer at det er viktig å utrede pasientene for risikofaktorer for kjeveosteonekrose. Pasienter med økt risiko bør undersøkes av tannlege, og gjennomgå nødvendig forebyggende tannbehandling før oppstart av behandling (8).
KONKLUSJON
Tannimplantat og bruk av bisfosfonater og trolig også denosumab er hver for seg kjente risikofaktorer for utvikling av osteonekrose i kjeven. Det finnes lite data på bruk av slike legemidler hos pasienter med allerede innsatt tannimplantat, og det er dermed vanskelig å trekke noen konklusjoner om eventuell tilleggsrisiko. Enkelte tilfeller på utvikling av osteonekrose/ tap av implantat er rapportert ved bruk av bisfosfonater hos pasienter som hadde tannimplantat før behandlingsstart. Vi har ikke funnet litteratur som beskriver bruk av denosumab hos slike pasienter.
Det bør på generelt grunnlag alltid gjøres en individuell nytte-risiko-vurdering før oppstart hos pasienter med samtidige risikofaktorer for osteonekrose i kjeven. I det aktuelle tilfellet har pasienten allerede fått innsatt tannimplantat, og dersom man vurderer oppstart av behandling med enten bisfosfonater eller denosumab bør pasienten følges tett opp for å kunne avdekke tegn på eventuell utvikling av osteonekrose på et tidlig stadium. Videre er god tannhygiene og regelmessige tannkontroller viktige forebyggende tiltak.
Referenser:- RELIS database 2012; spm.nr. 2781, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
- Statens legemiddelverk. Forsiktighetsregler ved bruk av legemiddel mot benskjørhet. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/ (Publisert: 08.09.2014).
- Rustemeyer J. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: what do we currently know? A survey of knowledge given in the recent literature. Clin Oral Investig 2010; 14: 59-64.
- Jacobsen C. Osteopathology induced by bisphosphonates and dental implants: Clinical observations. Clin Oral Investig 2013; 17: 167–75.
- Goss A. The nature and frequency of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws in dental implant patients: a South Australian case series. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 337-43.
- Lazarovici T. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw associated with dental implants. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 790-6.
- Hellstein J. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 2011; 142(11): 1243-51.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prolia. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 26. mai 2010).