Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bupropion til pasient med diabetes type 1 og vektproblemer



Fråga: Henvendelse fra lege: Har en klient som er deprimert og som har diabetes type 1. Han ønsker å eventuelt starte med Wellbutrin (bupropion). Han har slitt med vekta og bruker insulinpumpe som fungerer over år. Er bupropion et preparat å anbefale en diabetiker som sliter med vektproblemer og konsentrasjon på grunn av depresjon?

Svar: Antidepressiva og diabetes
Depresjon er en hyppig komorbid lidelse hos pasienter med diabetes, rapportert hos opp til 13 % og 18 % av pasienter med henholdsvis type 1 og type 2 diabetes. Flere kilder viser til økt risiko for dårlig diabeteskontroll og diabeteskomplikasjoner ved samtidig depresjon, og påpeker viktigheten av adekvat behandling av depresjon, også med tanke på diabetessykdommen (1, 2).

Til tross for den relativt høye andelen pasienter som både har depresjon og diabetes er det sparsomt med dokumentasjon på bruk av antidepressiva i denne pasientgruppen. Noe data foreligger imidlertid, og det synes å være mest data for SSRI (1-3). I følge forfatterne av en Cochrane-gjennomgang fra 2012 tyder tilgjengelig dokumentasjon på at antidepressiva har en moderat positiv effekt på depresjon hos pasienter med diabetes, samt gir bedret glykemisk kontroll målt ved HbA1c. Langtidseffektene er lite undersøkt (3). Vi har ikke funnet retningslinjer som gir klare anbefalinger for valg av antidepressivum hos pasienter med diabetes. Uansett valg av antidepressivum er det ved oppstart av behandlingen viktig med tett oppfølging av pasientens blodsukker og eventuell justering av insulindosen, spesielt den første behandlingsmåneden (4).

Bupropion og diabetes
Når det gjelder Wellbutrin (bupropion) er det lite dokumentasjon på bruk hos diabetikere, og bupropion er ikke omtalt i den tidligere nevnte Cochrane-utredningen. De få studiene som foreligger har ikke vist negativ innvirkning på blodsukkerreguleringen (se nærmere omtale nedenfor). Preparatomtalen angir at endring i blodsukkeret er en svært sjelden bivirkning (<1:10 000) av bupropion (5). En annen kilde angir at glukosuri, hypo- og hyperglykemi er rapportert i sjeldne tilfeller. Dataene er ikke tilstrekkelig til å konkludere om årsakssammenheng eller frekvens av slike bivirkninger (4).

Risiko for kramper
Bupropion gir en doserelatert risiko for krampeanfall som i utgangpunktet er forholdsvis lav; ved doser under 450 mg/dag har kramper vært rapportert hos 0,1 % av pasientene. Risikoen angis å være økt hos pasienter med predisponerende risikofaktorer som senker krampeterskelen. I følge preparatomtalen inkluderer dette pasienter med diabetes som behandles med insulin eller hypoglykemiske legemidler. Dette har trolig bakgrunn i at hypoglykemiske og hyperglykemiske episoder kan forårsake krampeanfall hos diabetikere (6, 7). Vi har ikke funnet dokumentasjon for at kramper er et uttalt problem ved bruk av bupropion hos diabetikere i klinisk praksis, men dokumentasjon er som nevnt svært begrenset:

I en åpen to-fasisk studie fikk 93 pasienter med diabetes type 2 bupropion initialt i 10 uker. Pasienter med bedring av depresjonen (N=63) fikk behandling i ytterligere 24 uker. Ingen alvorlige bivirkninger ble rapportert, og kramper er ikke nevnt. Behandling med bupropion førte til bedre glykemisk kontroll (målt ved HbA1c), både i akuttfasen og i den utvidede delen av studien (1, 6).

I en enkeltblindet placebokontrollert prospektiv studie av seks ukers varighet ble bupropion 450 mg/dag gitt til 14 menn med diabetes for å evaluere effekten på seksualfunksjonen. Bupropion ga ingen endring i nivå av glukose i urin eller blod, eller behov for endring i dosering av insulin eller orale antidiabetika. Bruk av bupropion ga heller ingen økt forekomst av hypoglykemiske episoder. Bivirkningene som ble rapportert var generelt milde, og kramper er ikke nevnt (6).

Bupropion og vektendring
Det er vanskelig å undersøke vektøkning som bivirkning av antidepressiva da vektøkning ved oppstart av antidepressiv behandling kan være et tegn på bedring hos pasienter som har hatt vekttap som et depresjonssymptom, eller et residualsymptom hos pasienter som overspiser når de er deprimerte (8).

Det foreligger etter hvert en del dokumentasjon på antidepressiva og vektendring, og i motsetning til en del andre antidepressiva som er assosiert med vektøkning har bupropion i flere studier vært assosiert med vektreduksjon, som ser ut til å vedvare utover akuttfasen. En oversiktsartikkel viser til gjennomsnittlig vektnedgang på 1,13 kg i kortidsstudier (< 12 uker) og 1,87 kg i litt mer langvarige studier (> 4 måneder) (1, 9). I forhold til pasientens vektproblematikk synes således bupropion å være gunstig.

KONKLUSJON
Sjeldne tilfeller av hypo- eller hyperglykemi er rapportert ved bruk av bupropion, men årsakssammenhengen er usikker. Kliniske studier på bruk av bupropion hos diabetikere har enten vist bedret glykemisk kontroll eller ingen endring i blodsukkerreguleringen. Dokumentasjon på bruk av bupropion hos pasienter med diabetes er imidlertid svært begrenset.

Bupropion gir doserelatert risiko for kramper, med økt risiko hos pasienter med predisponerende risikofaktorer som senker krampeterskelen, deriblant diabetes. Dersom pasienten har en historie med krampeanfall eller dårlig regulert diabetes med tilhørende hypo- eller hyperglykemiske episoder bør man være forsiktig med å bruke bupropion. Hvis pasienten har stabil og velregulert diabetes synes det ikke å være noen store innvendinger mot bruk av bupropion, og siden bupropion er assosiert med vektreduksjon kan det være gunstig i forhold til pasientens overvekt. Uansett valg av antidepressivum er det ved oppstart av behandlingen viktig med tett oppfølging av pasientens blodsukker og eventuell justering av insulindosen.

Referenser:
  1. Markowitz SM, Gonzalez JS et al. A review of treating depression in diabetes: emerging findings. Psychosomatics 2011; 52(1): 1-18.
  2. Hermanns N, Caputo S et al. Screening, evaluation and management of depression in people with diabetes in primary care. Prim Care Diabetes 2013; 7(1): 1-10.
  3. Baumeister H, Hutter N et al. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12:CD008381.
  4. RELIS database 2013; spm.nr. 3602, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Wellbutrin Retard. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 28.03.2014).
  6. RELIS database 2009; spm.nr. 1920, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
  7. RELIS database 2012; spm.nr. 7545, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  8. RELIS database 2006; spm.nr. 1274, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
  9. Hasnain M, Vieweg WV et al. Weight gain and glucose dysregulation with second-generation antipsychotics and antidepressants: a review for primary care physicians. Postgrad Med 2012; 124(4): 154-67.