Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Spørsmål om legemiddelbivirkninger hos hjertepasient



Fråga: En pasient som fikk utført PCI med stentimplantasjon for snart tre måneder siden plages med sterk, stikkende hodepine. Han er også ekstremt trøtt, føler seg nummen i bein og armer, og har kløe over hele kroppen. Pasienten mener også at han har psykiske bivirkninger av medikamentene. Etter PCI ble han først satt på Brilique (ticagrelor) men fikk mye blødninger og det ble byttet til Plavix (klopidogrel) etter to uker. Videre ble det startet opp med Selo-Zok (metoprolol). Pasienten bruker nå følgende legemidler: Albyl-E (acetylsalisylsyre) 75 mg x 1, Plavix (klopidogrel) 75 mg x 1, Selo-Zok (metoprolol) 50 mg x 1, Monoket (isosorbid mononitrat) 25 mg x 1. Han brukte Lipitor (atorvastatin) tidligere men har ikke tatt dette de siste 6-7 ukene. Blodtrykk, puls, HbA1c, hemoglobin samt CT og MR av hodet er normalt. Kan noen av symptomene hans skyldes legemidlene?

Svar: Problemstillingen ble først diskutert på telefon. Det ble foreslått å seponere Monoket, da stentimplantasjon ofte vil redusere/fjerne behovet for langtidsvirkende nitrater. Hodepine og søvnighet er vanlige bivirkninger av nitrater. Utslett er også en kjent bivirkning (1). Pasienten har nitroglyserin resoribletter som kan legges under tungen dersom anginaanfall skulle oppstå. Det er ikke kjent hvor lenge han har brukt Monoket. Oppstart med betablokker (metoprolol) kan forsterke noen av bivirkningene av langtidsvirkende nitrater, for eksempel hypotensjon, men i dette tilfellet har pasienten normalt blodtrykk.

Betablokker
Både tretthet, hodepine, utslett og nummenhet (parestesier) er beskrevet under kjente bivirkninger av metoprolol (og andre betablokkere). Utslettet beskrives i preparatomtalen "som urticaria psoriasisform og dystrofiske hudlesjoner" (2). Siden symptomene hos denne pasienten oppstod i tidsmessig relasjon til oppstart med metoprolol kan det derfor være et alternativ å forsøke å redusere dosen av metoprolol en periode, eventuelt forsøke en annen betablokker, dersom seponering av isosorbidmononitrat ikke hjelper. Dette bør i såfall avklares med kardiolog, som kjenner detaljene rundt pasientens hjertesykdom. Dosen av metoprolol som brukes her (50 mg daglig) anses som adekvat, noe som underbygges av at puls og blodtrykk er normalt. Hos pasienter som opplever bivirkninger av betablokker initialt kan det være en løsninge å starte med en lav dose som økes gradvis over tid.

Platehemmere
Det oppgis at pasienten fikk mye blødninger av ticagrelor. Utsett, kløe og hodepine er beskrevet også for dette legemidlet (3), men siden symptomene her har vedvart til tross for bytte fra ticagrelor til klopidogrel vurderer vi det som mindre trolig at plagene skyldes ticagrelor. Når det gjelder klopidogrel så er hudbivirkninger (utslett, kløe) beskrevet også her. I den norske bivirkningsdatabasen finnes det enkeltrapporter på psykiske bivirkninger (forvirring, depresjon) ved bruk av klopidogrel* (4). Slike rapporter dokumenterer ikke noen årsakssammenheng med medikamentet. Acetylsalisylsyre kan i enkelte tilfeller gi allergiske reaksjoner i form av urtikaria (5).

Platehemmer er essensielt for forebygging av stenttrombose. Ved innsetting av legemiddelavgivende stent (drug-eluting-stent; DES) er det anbefalt å behandle med dobbel platehemming (lavdose ASA + annen platehemmer) i 12 måneder, selv om noen studier antyder at det ikke oppnås økt beskyttende effekt ved behandling utover 6 måneder. Ved bruk av rene metallstenter (bare-metal-stent; BMS) kan behandlingstiden være noe kortere. Det er usikkert hvilken type stent som er brukt her, og vi anbefaler at eventuelle endringer i bruken av platehemmere gjøres i samråd med kardiolog.

Vi har kun funnet begrenset informasjon om de farmakokinetiske egenskapene til legemiddelavgivende stenter. En kilde angir at det meste av legemidlet som oftest vil være avgitt i løpet av de 4 første ukene (6), For noen typer stenter (virkestoff: everolimus) er det påvist legemiddelkonsentrasjoner i blod sammenlignbare med det som oppnås ved bruk av peroral behandling etter organtransplantasjon. Her er det imidlertid snakk om den høyeste målte konsentrasjonen, som ble målt noen timer etter implantasjon. Fire uker etter implantasjon var everolimus ikke detekterbart i blod (7). Vi vurderer det som lite sannsynlig at legemiddel fra stent kan gi systemiske bivirkninger hos pasienten, og spesielt her som det har gått nesten 3 måneder etter implantasjon.

Annet
Basert på tilgjengelige opplysninger anser vi at det er indikasjon for statin hos denne pasienten, og foreslår at gjeninnsetting av atorvastatin (eller en annet HMG-CoA-reduktasehemmer) vurderes. Kløe kan ha mange årsaker, også ikke-legemiddelrelaterte. Det kan eventuelt vurderes å forsøke et antihistamin en periode.

KONKLUSJON
Flere av legemidlene som brukes her kan gi bivirkninger i samsvar med pasientens symptomer. En mulig strategi for å avdekke hvilke(t) legemiddel/legemidler som eventuelt er involvert vil være dosereduksjon eller seponering av ett legemiddel om gangen for å se om tilstanden bedrer seg. Det anses som greit å seponere langtidsvirkende nitrat her, siden pasienten nå har fått stent. Eventuelle endringer i bruk av platehemmere anbefaler vi å avklare med kardiolog, da slik behandling er essensiell for å forebygge stenttrombose. Utover dette kan dosereduksjon eller bytte av betablokker vurderes, men også dette i samråd med spesialist som kjenner detaljene rundt denne pasienten.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Monoket. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 14.01.2012).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Selo-Zok. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 13.12.2012).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Brilique. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 28.10.2014).
  4. Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen (Søk: 27.10.2014).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Albyl-E. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 30.11.2012).
  6. Cutlip D, Abbott JD. Comparison of drug-eluting intracoronary stents. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 07.10.2014).
  7. Wiemer M, Seth A et al. Systemic exposure of everolimus after stent implantation: a pharmacokinetic study. Am Heart J 2008; 156: 751.e.1-751.e7.