Frågedatum: 2014-12-04

RELIS database 2014; id.nr. 3737, RELIS Nord-Norge

Minipiller og håravfall

Fråga: Henvendelse fra lege: Det gjelder en kvinne i begynnelsen av 20-årene som er frisk utenom det aktuelle. Hun begynte med Cerazette (desogestrel) i sommer. Fra i høst (ca september) har hun opplevd betydelig håravfall på hodet. Dette er spesielt i "vikene" og på toppen av hodet. Håret virker forøvrig tynt. Det er ikke flekkvis håravfall. Er bruk av desogestrel en sannsynlig årsak til håravfallet?

Svar: Alopesi er i preparatomtalen angitt som en mindre vanlig bivirkning (forekommer hos 0,1- 1 % av pasientene) ved bruk av desogestrel (Cerazette) (1). Det fremkommer ikke tydelig hvilke data denne bivirkningsfrekvensen er basert på, eller hvordan håravfallet kan arte seg.

Generelt om hårtap
Hårtap er et ganske vanlig problem også hos kvinner, og mer enn en tredjedel av alle kvinner opplever betydelig hårtap i løpet av livet. Dermed er det ikke uventet at en rekke legemiddelgrupper er assosiert med hårtap, uten at det nødvendigvis foreligger en sikker årsakssammenheng (2).

Hormonell, først og fremst androgen, påvirkning på hårfoliklene og genetiske forhold er mistenkt å være av betydning, men etiologien bak androgen alopesi hos kvinner (AAHK) er ikke fullt ut forstått. AAHK kan muligens ha sammenheng med legemiddelbruk (2). AAHK-betinget hårtap begynner som viker og med tynn behåring i vertex (isse) (3). Slikt hårtap er mest vanlig etter menopause (4).

Legemidler er først og fremst mistenkt for andre typer hårtap: Telogen effluvium (mer diffust hårtap) sees gjerne flere måneder etter medikamentoppstart eller -endringer, men kan også skyldes helseendringer. I følge oppslagsverket UpToDate skyldes telogent effluvium at andelen av hårfolikkler i telogen fase øker, og det er estimert at 7-35 % av hårfolikklene som vanligvis ville vært i anagen fase (vekst) spontant går over i telogen fase. Akutt telogen effluvium utvikles vanligvis 2-3 måneder etter introduksjon av initierende faktor (5). Anagen effluvium er et akutt, stort hårtap som typisk sees etter kjemoterapi eller toksinpåvirkning. Både anagen- og telogen effluvium er reversible når legemidlet som er årsak til hårtapet seponeres. Spontan gjenvekst av hår i follikkelen skjer vanligvis 2-5 måneder, i sjeldne tilfeller inntil et år, etter seponering (2).

Desogestrel og hårtap
Telogent effluvium har i følge et oppslagsverk vært assosiert med bruk av p-piller (ikke spesifisert), men patofysiologien er ikke klarlagt (4). Hårtap er ikke nevnt i preparatomtalen for et kombinasjons-p-pille med høyere innhold av desogestrel (150 µg desogestrel, etinyløstradiol 30 µg (Marvelon)). Desogestrel har relativt lav androgen aktivitet, og kombinasjons-p-piller med desogestrel er derfor i en nylig RELIS-utredning vurdert til å ha en svakere assosiasjon med androgent betinget hårtap enn p-piller med mer androgene progestiner (2). I følge UpToDate er det ikke klarlagt hvilken rolle østrogen har for hårvekst og hårtap, men økt forekomst av type AAHK-hårtap etter menopause tyder på en sammenheng (4).

Progestin baserte prevensjonsmetoder og hårtap
Vi har ved søk i Embase og Medline ikke funnet utdypende dokumentasjon på hårtap ved bruk av desogestrel. En forfattergruppe har imidlertid undersøkt bivirkningsrapporter som assosierer alopesi (ikke ytterligere spesifisert) med bruk av hormonspiral (levnorgestrel). De identifiserte henholdsvis 5 rapporter i en nasjonal bivirkningsdatabase (New Zealand) og 68 rapporter i bivirkningsdatabasen til Verdens Helseorganisasjon (WHO). Av de nasjonale rapportene ble 2 av 5 klassifisert med sannsynlig årsakssammenheng, da seponering gav bedring. De tre andre ble gradert med mulig årsakssammenheng, da resultat av seponering ikke var kjent. Av de 68 rapportene fra WHOs databasen hadde 32 rapporter tilstrekkelig informasjon til at kausalitet kunne vurderes. I 23 rapporter var det kun levonorgestrel som var blitt benyttet. Hos 14 av kvinnene var hormonspiralen fjernet, hvorav tre er rapportert å ha fått tilbake hårvekst. Dette indikerer en bedring ved seponering, og derfor en sannsynlig årsakssammenheng hos disse 3. Forfatterne angir i sin diskusjon at alopesi er angitt som bivirkning av minipiller, samt at det er rapportert ved bruk av progestin implantater. De spekulerer i om patofysiologien kan være at levonorgestrel gir lavere nivåer av østrogen hos enkelte kvinner, men stadfesting av mekanismen krever ytterligere studier. Forfatterne konkluderer med at insidensen for levonorgestrelbetinget alopesi trolig ligger i intervallet 0,1 til 1 % (6).

OPPSUMMERING
Alopesi er i preparatomtalen for desogestrel (Cerazette) angitt som en mindre vanlig bivirkning, men det er uklart hvilke data dette er basert på. Vi har ved søk i medisinske databaser ikke funnet spesifikk omtale av hårtap ved bruk av desogestrel. Desogestrel er ansett for å ha lav androgen aktivitet, noe som tyder på mindre sannsynlighet for AAHK.

Hårtapet oppstod relativt kort tid etter oppstart med desogestrel, noe som bidrar til at om årsakssammenhengen styrkes. Samtidig kan vi ikke utelukke andre mulige årsaker, og vi vurderer på bakgrunn av tilgjengelige opplysninger årsakssammenhengen mellom pasientens hårtap og bruk av desogestrel som mulig. Dersom (midlertidig) seponering og eventuell reeksponering gir henholdvis gjenvekst av hår og nytt hårtap, vil dette ytterligere kunne styrke årsaksammenhengen. RELIS anser det som nyttig at dette tilfellet meldes som en mistenkt bivirkning av desogestrel.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ceracette. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 6. november 2013).
2. RELIS database 2014; spm.nr. 9374, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Alopeci. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 21. mai 2013).
4. McMichael A. Female pattern hair loss (androgenetic alopecia in women): Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. Version 4.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. august 2014).
5. Bergfeld W. Telogen effluvium. Version 1.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. desember 2013).
6. Paterson H, Clifton J et al. Hair loss with use of the levonorgestrel intrauterine device. Contraception 2007; 76(4):306-9.