Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Prevensjon ved påvist kardiolipin antistoff



Fråga: Henvendelse fra medisinstudent: En frisk ung jente ønsker å starte med p-piller for første gang, har ingen risikofaktorer eller familiehistorie med DVT. Hun fikk for 3 måneder siden tilfeldig påvist antistoffer mot kardiolipin i moderat konsentrasjon (s-anti-kardiolipin IgG: 34,7). Oppfyller foreløpig ingen andre kriterier for antifosfolipidsyndrom, men er ikke ferdig utredet. Hvilke anbefalinger gjelder per i dag for valg av hormonell prevensjon ved antifosfolipidsyndrom? Er det fortsatt å være trygt å bruke rene progesteronpreparater?

Svar: Henvendelsen ble diskutert muntlig med spørsmålsstiller. Vi tok utgangspunkt i en lignende henvendelse til RELIS fra 4 år tilbake, og har gjort oppdaterte litteratursøk. I RELIS-utredningen fra 2010 var konklusjonen at progestin-basert metode er å foretrekke hos kvinner med antifosfolipidsyndrom (APS) (1).

Antifosfolipidsyndrom
Antifosfolipidsyndrom (APS) defineres ved tilstedeværelse av to hovedkomponenter (2):

  • Påvisning i plasma av minst ett av antistoffene definert som antifosfolipid antistoff.
  • Forekomst av en av klinisk manifestasjon: venøs eller arteriell trombe eller morbiditet relatert til graviditet.

    • Laboratoriekriterer for antifosfolipidsyndrom er (3):

  • Lupus antikoagulant i plasma i to eller flere påfølgende undersøkelser med minst 12 ukers intervall
  • Antikardiolipin antistoff (IgG eller IgM) i middels eller høyt titer (> 40 enheter) i serum eller plasma, ved to eller flere undersøkelser med minst 12 ukers intervall.
  • Anti-ß2 glykoprotein I antistoff (IgG eller IgM) i middels eller høyt titer (> 40 enheter) i serum eller plasma ved to eller flere undersøkelser med minst 12 ukers intervall.

    • Patofysiologien for APS ikke er fullstendig forstått, men ved avvikende laboratorieresultat trengs trolig et "second hit" for at et fullverdig syndrom skal utvikles. Potensielle utløsende faktorer er for eksempel: røyking, forlenget immobilisering, graviditet, p-piller, malignitet eller nefrotisk syndrom (2).

    Av de tre fosfolipidantistoffene er det lupus antikoagulant som er sterkest assosiert med økt risiko for trombose og hjerneslag både hos lupuspasienter og i den generelle befolkningen. Lupus antikoagulant er også vist å øke risiko for gjentatte spontanaborter, og det er en sammenheng mellom antifosfolipidsyndrom og preeklampsi og placentasvikt. Pasienter med alle laboratoriekriteriene (se over) er funnet å ha spesielt høy risiko for svangerskapskomplikasjoner eller tromboembolisme (OR > 30) (3). Kardiolipin antistoff påvirker koagulasjonssystemet, og er assosiert med tromboserelaterte komplikasjoner i svangerskap (4). I følge en internasjonal ekspertgruppe medfører periodevis isolert forhøyet kardiolipin antistoff en lav risikoøkning for tromboembolisk sykdom (5). En annen kilde angir at pasienter med middels eller høy titer av kardiolipin antistoff (> 40 IgM eller IgG) har en forøkning risiko for tromboembolisme, uttrykt ved en OR på 1.6 (Odds ratio) (2). Sistnevnte tolker vi dit hen at det gjelder utover periodevis påvisning.

    Progestinbasert prevensjon ved APS
    Progestinbasert prevensjon representerer trolig det beste alternativet hos denne pasientgruppen, og det er liten dokumentasjon for at slik metode medfører økt risiko for blodpropp (6). Flere kilder vi har sjekket, blant annet WHOs medisinske kriterier for bruk av prevensjon hos pasienter med SLE (Lupus) og antifosfolipidsyndrom, klassifiserer progesinbaserte metode med tallet 3, det vil si at teoretisk risiko ved metoden muligens overgår forventet fordel ved behandling (7, 8). Det fremgår ikke hvilke vurderinger som ligger bak denne klassifiseringen. Det gis ingen anbefaling for de med kun et laboratorieavvik uten etablert APS. Imidlertid så angir forfatteren av en nylig publisert artikkel at i klinisk praksis er det vanlig å velge progestinbasert metode hos kvinner med både SLE og APS, med få bevis for at dette har gitt uheldige bivirkninger. Valg av prevensjon bør også hensynta risikoen et mulig svangerskap medfører for kvinnen samt metodens preventive sikkerhet (6).

    Oppsummet
    Kvinner med isolert påvist kardiolipin antistoff har økt risiko for tromboembolisme, også uten at det foreligger APS. Det synes derfor å (fortsatt) være rasjonelt å foretrekke prevensjonsmetode som gir minst (ingen) ytterligere risikoøkning for tromboembolisme. Det vil si enten ikke-hormonell metode eller et rent progestinpreparat.

    Referenser:
    1. RELIS database 2010; spm.nr. 21070, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
    2. Schur PH. Pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. Version 13.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. september 2014).
    3. Norsk elektronisk legehåndbok. Antifosfolipid syndrom. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 19. mars 2012).
    4. Norsk elektronisk legehåndbok. Cardiolipin antistoff . http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 2. juni 2014).
    5. Armstrong EM, Bellone JM et al. Acquired Thrombophilia. J Pharm Pract 2014; 27(3): 234-42.
    6. Sammaritano LR. Contraception in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Lupus. 2014; 23(12): 1242-5.
    7. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf. (Sist oppdatert: 2010)
    8. Centers for Disease Control. US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use: Summary of classifications for hormonal contraceptive methods and intrauterine devices. http://www.cdc.gov. (Sist oppdatert: Juni 2012).