Frågedatum: 2014-12-22

RELIS database 2014; id.nr. 3762, RELIS Nord-Norge

Ernæringstilskudd og makrogol til gravid gastrisk bypass-operert

Fråga: Spørsmål fra lege: Det gjelder en gravid i uke 11/4 som ble gastrisk bypass operert i 2013. Hun bruker TrioBe (folsyre 0,8 mg, cyanokobalamin (B12) 0,5 mg, pyridoksinhydroklorid (B6) 3 mg), multivitamin, Calcigran Forte (tilsv. kalsium 500 mg, kolekalsiferol (vitamin D3) 10 µg, tilsv. 400 IE) og D-vitamin. Nå også startet med folinsyre. Er dette greit å bruke i graviditeten? Hun sliter også med hard avføring og har ellers god effekt av Movicol (Makrogol USP 3350). Har dere erfaring med bruk av Movicol i graviditet?

Ved ny kontakt med spørsmålsstiller kommer det frem at pasienten har vært litt lav på jern, og folatnivået er ikke målt.

Svar: Vitaminer og mineraler De nye norske anbefalingene om kosthold og fysisk aktivitet, utgitt av Helsedirektoratet, gir disse anbefalingene om daglig inntak av vitaminer og mineraler til gravide: 400 mikrogram folsyre, 2,0 mikrogram vitamin B12, 1,4 mg vitamin B6, 900 mg kalsium, 10 mikrogram vitamin D (1).

Inntak av enkelte av vitaminene og mineralene hos denne kvinnen er altså noe høyere enn anbefalingene til Helsedirektoratet. Pasienter som har gjennomgått gastrisk bypass kan imidlertid ha behov for økt tilskudd av vitaminer og mineraler på grunn av redusert opptak. Mangel på vitaminer og mineraler kan gi svangerskapskomplikasjoner, og pasienter som har gjennomgått gastrisk bypass og andre fedmeoperasjoner bør derfor følges godt opp (2).

I følge spørsmålsteksten har pasienten nå også startet med folinsyre Vi antar imidlertid at det må være folsyre hun tar, siden folinsyre ikke er tilgjengelig i tablettform. Folsyre-tabletter finnes i styrkene 0,4 mg (anbefalt til gravide) og 1 mg (ved økt behov for folat) (3). Folinsyre/folinat og folsyre/folat er ulike kjemiske strukturer, og representerer to ulike stadier i folsyreomsetningen. Folsyre/folat må omdannes (reduseres) til tetrahydrofolat via enzymet dihydrofolatreduktase (DHFR) før det kan virke som kofaktor i DNA-syntesen. Folinsyre/folinat representerer den reduserte formen og aktiviteten til denne er ikke avhengig av DHFR. Folsyre kan brukes når pasienten har intakt DHFR-aktivitet, mens i tilfeller hvor DHFR er hemmet for eksempel ved høydose metotreksat-behandling må man gi folinsyre/folinat (rescue-behandling). Vi vedlegger en artikkel som forklarer forskjellen mellom folsyre/folat og folinsyre/folinat ytterligere (3).

Folsyre forekommer naturlig og betegnes som vitamin B9 (3). Denne pasienten får allerede folsyre/folat via TrioBe, og mest sannsynlig også via multivitaminet. Med folsyre i tillegg til disse to vil samlet daglig tilskudd derfor være høyere enn det som vanligvis anbefales hos gravide. Det er imidlertid viktig at folsyremangel unngås, da dette er mistenkt å kunne være assosiert med nevralrørsdefekter hos foster. Vi anbefaler at serumfolatnivået måles og vurderes.

Ernæringsmessig oppfølging av gravide som har gjennomgått fedmekirurgi Flere kilder fraråder graviditet de første 12-18 månedene etter fedmeoperasjon på grunn av risikoen for ernæringsforstyrrelser (2,4-5). Andre anbefaler kvinner med barneønske å vente så lenge som 18-24 måneder etter operasjon før unnfangelse (6). De vanligste ernæringsforstyrrelsene etter Roux-en-Y gastrisk bypass kirurgi (RYGBP) er av protein, jern, vitamin B12, folat, vitamin D og kalsium (7,8). Generelt er det ingen evidensbaserte retningslinjer eller konsensus om ernæringsmessig behandling for gravide som har gjennomgått fedmekirurgi. Anbefalinger er gjerne basert på retningslinjer for ikke-gravide fedmeopererte, og også i denne populasjonen er råd for spesifikke vitamindoser dårlig studert og er i stor grad teoretiske (2,6).

En artikkel i UpTo Date tar for seg fertilitet og graviditet etter fedmekirurgi (2), denne oversendes spørsmålsstiller. I følge forfatterne er det rimelig å fortsette tilskuddene av vitaminer og mineraler som ble anbefalt der fedmekirurgien ble utført, men multivitamin bør erstattes med multivitamin spesielt tilpasset gravide (2). En annen mulighet er ekstra folattilskudd i tillegg til multivitamin. Forfatterne anbefaler likevel at tilskudd av vitaminer og mineraler skreddersys til den individuelle pasient og etter type kirurgi som er utført. Videre foreslås det at følgende blodprøver tas på første svangerskapskontroll: full blodtelling/CBC (røde, hvite, plater), ferritin, jern, vitamin B12, tiamin, folat, kalsium, vitamin D. Identifiserte mangler skal korrigeres og overvåkes med månedlige kontroller. Hvis mangler ikke identifiseres bør blodtelling, jern, ferritin, vitamin B12, kalsium og vitamin D videre måles hvert trimester. Vedvarende mangel bør korrigeres med økt oral dosering eller parenterale formuleringer av jern, vitamin B12 og vitamin D. Tilskudd og screening bør fortsette etter fødselen hos kvinner som ammer (2,6). American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) gir tilsvarende anbefalinger (7,8). Enkelte kilder anbefaler også at glukose og elektrolytter måles (6).

Skogøy og medarbeidere anbefaler at gravide fedme-opererte henvises til gynekolog for ultralydkontroll. Fosterveksten bør følges månedlig fra uke 22 hvis graviditeten har inntruffet kort tid etter operasjonen, og alltid etter malabsorptive inngrep. Serum-albuminnivået bør følges jevnlig dersom det er under ett år siden operasjonen. Økt tilførsel av jern og folat er ofte nødvendig. Vitamin B12-tilskudd bør gis etter gastrisk bypass, og nivået av fettløselige vitaminer bør kontrolleres etter malabsorptive inngrep (4).

Klinisk ernæringsfysiolog ved regionalt senter for sykelig overvekt ved Nordlandssykehuset gir individuell ernæringsbehandling og tar imot henvisninger vedrørende oppfølging av gravide etter fedmekirurgi (9). I følge klinisk ernæringsfysiolog ved dette senteret bør gravide som har gjennomgått gastrisk bypass henvises til gynekolog snarest, og instrueres om at smerter kan være tegn på intern herniering. I tillegg bør fosterveksten følges nøye. Pasienten bør følges nøye opp med hyppige kontroller og blodprøver (jern, blodprosent, serumalbumin, vitaminer, mineraler og elektrolytter). Ofte anbefales samme tilskuddsregime som før graviditeten, og ekstra behov for tilskudd grunnet graviditet løses ved at det tas to multivitaminer tabletter i stedet for en. Ved mistanke om svangerskapsdiabetes skal glukose belastningstest ikke benyttes. Dette fordi denne tolereres dårlig og kan medføre dumping syndrom (2,5).

UpToDate-artiklen anbefaler screening for svangerskapsdiabetes ved 24.-28 svangerskapsuke, eller tidlig som den første svangerskapskontroll hvis det er en sterk mistanke om at den gravide har udiagnostisert type 2-diabetes (for eksempel uttalt fedme, personlig historie med svangerskapsdiabetes, glukosuri, eller sterk familiehistorie med diabetes). Fastende blodglukose og glukose etter frokost daglig i 1 uke kan i stedet måles, og/eller glykosylert hemoglobin (HbA1C) (2).

Jernmangel Livslang oppfølging av hematologi og jernparametre er nødvendig hos pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi fordi senkomplikasjoner som jernmangel og jernmangelanemi er vist å forekomme hos 6% til 50% av pasientene etter RYGBP. Årsakene til dette inkluderer redusert inntak av visse matvarer på grunn av intoleranse overfor blant annet rødt kjøtt, redusert magesyresekresjon (tilskrives færre parietalceller), og bypass av hovedabsorpsjonsstedet (duodenum). Oralt jerntilskudd kan være uvirksomt og parenteralt jerntilskudd kan være nødvendig (6,10). Kaska og medarbeidere anbefaler at jernstatus kontrolleres jevnlig ved å måle serumnivåene av hemoglobin, jern, ferritin og transferritin (11).

Makrogol 3350 og graviditet
Det er begrenset med kliniske data på bruk av makrogol 3350 hos gravide. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter med hensyn på graviditet, embryo/fosterutvikling, fødsel eller postnatal utvikling. Siden makrogol 3350 blir absorbert bare i små mengder, forventer en ingen systemisk effekt under graviditet. I følge preparatomtalen kan Movicol kan brukes av gravide (12). Dette støttes også av andre kilder (13).

KONKLUSJON
Mangel på vitaminer og mineraler kan ha uheldige effekter på svangerskapet, og gravide som har gjennomgått fedmekirurgi bør derfor følges ekstra opp med hensyn til blant annet ernæring. Tilskudd av vitaminer og mineraler bør skreddersys til den individuelle pasient og type fedmekirurgi, og følges opp med blodprøver. Jernmangel bør følges opp og folat bør måles. Kvinnen bør også henvises til gynekolog.

Det foreligger begrenset dokumentasjon på bruk av makrogol 3350 hos gravide. Makrogol 3350 absorberes imidlertid i liten grad og kan i følge flere kilder brukes av gravide.

1. Helsedirektoratet. Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet (2014). http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/anbefalinger-om-kosthold-ernering-og-fysisk-aktivitet/Sider/default.aspx
2. Ouyang DW. Fertility and pregnancy after bariatric surgery. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11.02.2014).
3. Austdal L, Nguyen H. Folsyre og folinsyre – hva er forskjellen? Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 3284.
4. Skogøy K, Laurini R et al. Svangerskap like etter fedmeoperasjon. Tidsskr Nor Laegeforen 2009; 129(6): 534-6.
5. Klinisk ernæringsfysiolog, Med.avdeling/Regionalt senter for sykelig overvekt, Nordlandssykehuset Bodø, pers.medd. 15.12.2014.
6. Kominiarek MA. Pregnancy after bariatric surgery. Obstet Gynecol Clin N Am 2010; 37: 305-20.
7. Armstrong C. ACOG Guidelines on Pregnancy After Bariatric Surgery. Am Fam Physician 2010; 81(7): 905-906. http://www.aafp.org/afp/2010/0401/p905.html
8. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 105: bariatric surgery and pregnancy. Obstet Gynecol. 2009 Jun;113(6):1405-13.
9. http://www.nordlandssykehuset.no/henvisning-klinisk-ernaeringsfysiolog/category36351.html
10. Uzoma A1, Keriakos R. Pregnancy management following bariatric surgery. J Obstet Gynaecol. 2013 Feb;33(2):109-14.
11. Kaska L, Kobiela J et al. Nutrition and pregnancy after bariatric surgery. ISRN Obes 2013; 2013: 492060.
12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Movicol. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 10.10.2014).
13. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Makrogol och övriga osmotiskt aktiva medel. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Sist endret: 29.07.2014).