Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Magesmerter ved bruk av Sarotex; kan det skyldes fargestoffet?



Fråga: Henvendelse fra lege: En mann i 50-årene med MS siden 90-tallet har brukt Sarotex (amitriptylin) fra september 2013. Han har opplevd økte magesmerter siden oppstart av amitriptylin og pasienten mistenker selv at dette skyldes fargestoffet i tabletten. Er RELIS kjent med om det finnes amitriptylin-tabletter uten fargestoff? Kan dette være en abnormal reaksjon på amitriptylin? Andre medisiner: gabapentin (Neurontin), tramadol, diazepam (Stesolid), ranitidin (Zantac) og taldalafil (Cialis).

Svar: I følge preparatomtalen inneholder Sarotex (10 mg, 25 mg) både gult jernoksid (E172) og rødt jernoksid (E172) (1 a-b). For depotformuleringen (Sarotex retard) angis det at kapselskjellet til 25 mg bare inneholder gult jernoksid, mens 50 mg i tillegg inneholder rød jernoksid (1 c). Vi har ved søk i relevante databaser ikke funnet spesifikk omtale av mage-tarm relaterte bivirkninger assosiert med jernoksid. Vi gjør i denne forbindelse også oppmerksom på tramadol, samt enkelte styrker av Neurontin også inneholder E172 (1 d-e)

Jernoksid
Et oppslagsverk angir at jernoksid har en utbredt bruk som tilsetning til kosmetikk, mat og i orale og topikale farmasøytiske preparater. Generelt ansees jern oksider som ikke-toksiske og ikke-irriterende bestanddeler, men det angis at enkelte land har satt begrensinger på hvor mye jerntilsetningen kan bidra med per dag (i USA er grensen satt til 5 mg jern per dag) (2). I en artikkel angis det at fargestoff er en vanlig bestanddel i mange farmasøytiske preparat, men som i begrenset (til ingen) grad har vært mistenkt for å påvirke sikkerhetsprofilen av produktet (3).

European Food Safety Authority (EFSA) iverksatte høsten 2014 en prosess for å reevaluere tryggheten av enkelte tilsetningstoffer til blant annet mat, og dette inkluderer de ulike jern-oksidene og jernhydroksidene (rød jernoksid (Fe2O3), gult jernoksid (FeO(OH)), svart jernoksid (FeOFe2O3) og brunt jernoksid (en blanding av de andre oksidene). I den forbindelse har EFSA bedt alle relevante aktører om å bidra med data (også upubliserte) som kan belyse temaet, og har satt fristen for bidrag til 15. februar 2015. I tillegg vil EFSA gjennomføre egne søk etter dokumentasjon, og de har angitt at gult og rød jernoksid kan vurderes ut fra samme data , mens svart jernoksid må vurderes individuelt (4). Hvorvidt dette arbeidet vil gi nye opplysninger vedrørende potensielle bivirkninger med jernoksid gjenstår å se.

Magesmerter av amitriptylin
Magesmerter er ikke angitt som kjent bivirkning ved bruk av amitryptylin. Symptomer som munntørrhet, forstoppelse og/eller kvalme er imidlertid svært vanlige (> 1/10)(1 a-b, 5). Noen av disse bivirkningene kan knyttes til preparates relativt sterke antikollingerge effekt og kan muligens ha bidratt til pasientens opplevde magesmerter (5).

Interaksjoner
Et interaksjonssøk via Legemiddelverkets nettside resulterer i advarsel om at samtidig bruk av tramadol og amitryptilin gir økt risiko for serotonerge bivirkninger (diaré, svette, forvirringer) og at forholdsregler bør tas. Antidepressiva med mindre serotonerg aktivitet kan være et alternativ, og databasen foreslår nortriptylin, mianserin, mirtazapin eller reboksetin (6).

Amitriptylin uten fargestoff
I Norge finnes det ingen alternative preparat med amitriptylin markedsført, men trolig kan et slikt preparat skaffes via ordingen med godkjenningsfritak. Hvorvidt (og hvilket) preparatet uten fargestoff (som) kan skaffes vil apotekets spesialbestilling kunne svare på.

Nortriptylin (Noritren) er hovedmetabolitten til amitriptylin og har mindre antikollinerge bivirkninger enn modersubstansen. Noritren inneholder i følge preparatomtale ikke E172 (1 d). Nortriptylin har ikke alle de samme indikasjoner som amitriptylin (1 c, 5).

OPPSUMMERING
Vi har ikke funnet dokumentasjon som gir grunnlag for å mistenke at jernoksid (fargestoffet) i Sarotex skal forårsake magesmerter. Etter vårt syn bør man vurdere om pasientens opplevde bivirkning kan være et resultat av amitriptylins farmakologiske effekt, med blant annet høy grad av antikollinerg effekt. Amitriptylin uten fargestoff kan trolig skaffes via godkjenningsfritak, alternativt kan lege vurdere om forskrivning av beslektet legemiddel (nortriptylin) kan forsøkes her.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Sarotex b) Sarotex Retard c) Noritren d) Neurontin e) Tramadol Actavis http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 19. januar 2014).
  2. Pharmaceutical Excipients. Iron oxides. http://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 22. oktober 2014).
  3. Ursino MG, Poluzzi E et al. Excipients in medicinal products used in gastroenterology as a possible cause of side effects. Regul Toxicol Pharmacol 2011; 60(1): 93-105.
  4. European Food Safety Authority. Call for scientific data on iron oxides and hydroxides (E 172) permitted in the EU. http://www.efsa.europa.eu
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Trisykliske antidepressiva. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 10. april 2014).
  6. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 20. januar 2014).