Mistenkt legemiddelindusert hårtap ved bruk av desogestrel - alternativer?
Fråga: Henvendelse fra psykiater: En ung kvinne behandles p-pillen Cerazette (desogestrel) og Ritalin (metylfenidat) depot 40 mg. Hun er i ferd med å miste håret. Kan RELIS bidra med å finne ut om hun eventuelt kan bytte til en annen p-pille som ikke gir hårtap?
Svar: Alopesi er i preparatomtalen angitt som en mindre vanlig bivirkning (forekommer hos 0,1- 1 % av pasientene) ved bruk av desogestrel (Cerazette) (1). Det fremkommer ikke tydelig hvilke data denne bivirkningsfrekvensen er basert på, eller hvordan håravfallet kan arte seg. Vi gjør også oppmerksom på at alopesi er angitt som en vanlig bivirkning ved bruk av metylfenidat (forekommer hos 1-10 % av pasientene) (2).
Generelt om hårtap
Hårtap er et ganske vanlig problem også hos kvinner, og mer enn en tredjedel av alle kvinner opplever betydelig hårtap i løpet av livet. Dermed er det ikke uventet at en rekke legemiddelgrupper er assosiert med hårtap, uten at det nødvendigvis foreligger en sikker årsakssammenheng (3, 4).
Hormonell, først og fremst androgen, påvirkning på hårfoliklene og genetiske forhold er mistenkt å være av betydning, men etiologien bak androgen alopesi hos kvinner (AAHK) er ikke fullt ut forstått. AAHK kan muligens ha sammenheng med legemiddelbruk. AAHK-betinget hårtap begynner som viker og med tynn behåring i vertex (isse). Slikt hårtap er mest vanlig etter menopause (4).
Legemidler er først og fremst mistenkt for andre typer hårtap: Telogen effluvium (mer diffust hårtap) sees gjerne flere måneder etter medikamentoppstart eller -endringer, men kan også skyldes helseendringer (3). Slike endringer kan for eksempel være alvorlig infeksjon, forverring av kronisk sykdom, hypo-/hypertyreoidisme, kirurgi, blødninger, fødsel, slankekurer eller jern-/sinkmangel. Varighet, grad av stress og individuell sensitivitet er avgjørende for hvor mange hår som mistes, men vanligvis mistes under 50 % av hodehårene (4).
Mistanke om legemiddelindusert hårtap
Hvis legemiddelindusert telogent effluvium mistenkes, bør det aktuelle legemidlet seponeres i minst tre måneder for at man skal kunne vurdere om tilstanden bedres. For pasienten vil håravfallet normalt vedvare i 2-3 måneder etter seponering av legemidlet før stabilisering og gjenvekst av hår opptrer. Vesentlig kosmetisk bedring ses normalt innen 6-12 måneder (4).
Generelt finnes lite data som beskriver hyppighet av legemiddelindusert hårtap, men følgende spørsmål kan bidra til å avklare om det er en årsakssammenheng (4):
P-piller og hårtap
Det er kjent at hårtap kan ses etter seponering av langtidsbehandling med peroral, hormonell antikonsepsjon (p-piller). Det har vært foreslått at dette kan skyldes at innholdet av østrogen i kombinasjonpiller forlenger den anagene (vekst) fasen og synkroniserer hårsyklus. Etter bortfall av østrogentilskudd vil en økt overgang til telogen fase føre til økt håravfall. I noen tilfeller er det også sett forbigående håravfall 3-5 måneder etter oppstart med p-piller. I spesiallitteratur angis at insidensen av alopeci blant brukere av p-piller er meget lav, og at assosiasjonen kan være tilfeldig siden det også er rapportert tilfeller hvor hårkvaliteten har blitt forbedret under bruken (4).
Progestin baserte prevensjonsmetoder og hårtap
Norgestrel, levonorgestrel og noretisteron har høy til middels høy androgen aktivitet, mens desogestrel og drosperidon har lav androgen aktivitet (5). I en tidligere RELIS-utredning er p-piller med progestin med lavere androgen aktivitet vurdert å ha en svakere assosiasjon med androgent betinget hårtap enn de med høy og middels høy androgen aktivitet. Det har også vært spekulert i hvorvidt patofysiologien ved progestinindusert hårtap ved bruk av hormonspiral (levonorgestrel) kan skyldes at progestinet fører til lavere nivåer av østrogen hos enkelte kvinner, men stadfesting av mekanismen krever ytterligere studier (3). På det norske marked finnes bare en alternativ minipille, og det er minpille med noretisteron (Conludag). Alopesi er ikke angitt som kjent bivirkning i preparatomtalen, men preparatomtalen har ikke vært oppdatert siden 2006 (6). Noretisteron, har som nevnt ovenfor, høyere androgen aktivitet enn desogestrel, og vi har ikke funnet dokumentasjon for redusert risiko for hårtap ved bruk av minipille med desogestrel sammenlignet med noretisteron. Conludag har også mindre feilmargin i forhold til beskyttelse mot graviditet, og må tas innenfor samme tidsrom hver dag.
VURDERING
Vi har ikke funnet at det foreligger et klart førstevalg ved ønske om å bytte preparat på grunn av mistanke om p-pille/minipille-assosiert hårtap. Sammenhengen mellom bruk av p-piller og hårtap er sparsomt dokumentert, men både østrogen og progestin har vært assosiert med legemiddelindusert alopesi. Ved overgang til kombinasjonspille bør en velge et preparat etter gjeldende retningslinje (lav blodpropprisiko) og p-pille med kombinasjon av levonorgestrel og etinyløstradiol kan synes rasjonelt. Annen minipille (med nortisteron kan også representere et alternativ, men har mindre feilmargin.
Et mulig alternativ kan være (midlertidig) seponering av p-pille i minst 3 måneder for å avgjøre om hårveksten tar seg opp igjen, deretter kan eventuelt ny p-pille (eller samme p-pille) reintroduseres.
Referenser:
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cerazette. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 6. november 2013).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin depot. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 12. november 2014).
- RELIS database 2014; spm.nr. 3737, RELIS Nord. (www.relis.no/database)
- Myhr R, Aa E. Legemiddelindusert hårtap. Utposten. ( Publisert: 8. desember 2014).
- RELIS database 2012; spm.nr. 2351, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Conludag. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 18. november 2006).