Er det interaksjon mellom warfarin og kosttilskuddet Active Liver?
Fråga: Henvendelse fra lege: En pasient som bruker Marevan (warfarin) har påvist fettlever, og ønsker å bruke kosttilskuddet Active Liver. Er det påvist interaksjoner med warfarin?
Svar: I følge nettsiden til produsenten New Nordic (1) er det angitt at Active Liver inneholder en kombinasjon av ekstrakter fra mariatistel (Silybum marianum), artisjokk (Cynara scolymus) og gurkemeie (Curcuma longa), med følgende deklarasjon per tablett:
250 mg mariatistelfrukt standardisert til 80 % silymarin
222 mg artisjokkekstrakt 13,5:1 (tilsvarer 2997 mg tørket urt)
150 mg gurkemeierotekstrakt 10:1 (tilsvarer 1500 mg rot)
10 mg svart pepperekstrakt (piper nigrum) standardisert til 40 % piperin
85 mg kolin
Potensielle interaksjoner
S-warfarin metaboliseres hovedsakelig av CYP2C9 og R-warfarin av CYP1A og CYP3A4. S-warfarin er mer potent enn R-warfarin (2). I en anerkjent database som omhandler naturmidler (Natural Medicines Comprehensive Database) er det angitt at mariatistel kan ha en mulig hemmende effekt på både CYP2C9 og CYP3A4, med påfølgende risiko for økt konsentrasjon av legemidler som metaboliseres via disse enzymene. Det er imidlertid presisert at det foreligger motstridende data på dette. Likevel anbefales det at mariatistel brukes med forsiktighet, eller unngås helt, av pasienter som bruker legemidler som metaboliseres via CYP2C9 og CYP3A4 (3a).
Også gurkemeie (3b) og sort pepper (3c) er rapportert å kunne hemme CYP3A4, og som for mariatistel anbefales forsiktighet ved samtidig bruk av legemidler som metaboliseres via dette enzymet. Gurkemeie er i tillegg rapportert å ha platehemmende effekt. Teoretisk sett er det dermed risiko for økt blødningsfare i kombinasjon med antikoagulantia som warfarin, og samtidig bruk frarådes (3b).
Vi har ikke funnet dokumentasjon på potensielle interaksjoner mellom artisjokk og warfarin (3d, 4).
Naturmidler generelt
Generelt råder det stor usikkerhet når det gjelder virkningsmekanismer, effekter, potensial for bivirkninger og interaksjoner med andre legemidler for helsekostprodukter/ kosttilskudd/ naturmidler/naturmedisin. Produktene er ikke underlagt de samme strenge kravene til dokumentasjon og kvalitet som gjelder for legemidler. Mangel på dokumentasjon av effekt og sikkerhet gjør det ofte vanskelig ut fra et faglig ståsted å anbefale bruk av slike produkter. Prinsipielt anbefaler vi forsiktighet ved bruk av naturmidler i kombinasjon med legemidler, spesielt for legemidler mot alvorlig sykdom og/eller legemidler med smalt terapeutisk vindu, for eksempel warfarin (5).
KONKLUSJON
Både for mariatistel, gurkemeie og sort pepper, som er blant innholdsstoffene i Active Liver, er det rapportert potensiell interaksjonsfare med warfarin. Substansene er angitt å ha en mulig hemmende effekt på CYP2C9 (mariatistel) og CYP3A4 (mariatistel, gurkemeie og sort pepper), og dette kan potensielt føre til økt konsentrasjon av warfarin med økt blødningsfare som konsekvens. Gurkemeie er i tillegg rapportert å ha platehemmende effekt som er en ytterligere risiko for økt blødningsfare. Selv om dokumentasjonen på de angitte interaksjonene er sparsom, og til dels motstridende, fraråder vi likevel bruk av dette kosttilskuddet hos pasienter som behandles med warfarin.
- New Nordic. http://www.newnordic.no/all-products/active-liver-1/active-liver-comb (Søk: 21. januar 2015).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Marevan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 19. desember 2014).
- Natural Medicines Comprehensive Database. 3a) Milk thistle, 3b) Turmeric, 3c) Piper nigrum, 3d) Artichoke. http://www.naturaldatabase.com/ (Søk: 21. januar 2015).
- Williamson E, Driver S, Baxter K (eds), Stockley's Herbal Medicines Interactions. online London: Pharmaceutical Press. (Søk: 21. januar 2015).
- RELIS database 2012; spm.nr. 1677, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database).