Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Modafinil i behandling av MS-fatigue i almennpraksis



Fråga: Henvendelse fra lege: Kan modafinil (Modiodal) benyttes i behandling av pasient med multippel sklerose (MS) med uttalt trøtthet/fatigue? Modafinil har indikasjonen "Behandling av overdreven søvnighet hos voksne assosiert med narkolepsi, med eller uten katapleksi. Behandling skal initieres av eller under tilsyn av lege med tilstrekkelig erfaring i diagnostisering og behandling av narkolepsi". En pasient har hørt at modafinil kan prøves ut av fastlegen mot trøtthetsplager. Har RELIS noe dokumentasjon eller erfaring med dette?

Svar: Modafinil er et sentralt virkende sympatomimetikum som forbedrer våkenhet. Den presise virkningsmekanismen for modafinil er ukjent. Godkjent indikasjon i Norge er i behandling av overdreven søvnighet hos voksne assosiert med narkolepsi, med eller uten katapleksi (1). Modafinil har også vært benyttet for å øke våkenhet hos pasienter med obstruktiv søvnapné (OSA) samt hos de pasienter med søvnighet relatert til skiftarbeid (2). I følge preparatomtalen overstiger imidlertid risikoen ved bruk av preparatet i behandling av trøtthet knyttet til OSA den påviste fordelen (1).

Pasienter med MS kan oppleve mange ulike symptomer, og oppslagsverket UpToDate angir at kognitiv dysfunksjon, depresjon, fatigue og humørsvinginger blir mer vanlig etter hvert som sykdommen progredierer. I behandling av MS-relatert fatigue angis det videre at flere medisiner kan være virksomme (amantadine, mefylfenidat, SSRI). Modafinil har vært forsøkt, men eventuell plass i terapien synes ikke klarlagt. Modafinil har i følge forfatteren av oversiktsartikkelen i UpToDate vært benyttet i behandling av MS-relatert fatigue i to små studier (med henholdsvis N=72 og N=19) av kort varighet (2-8 uker), førstnevnte enkeltblindet, sistnevnte dobbelblindet. Pasientene behandlet med modafinil skåret bedre på relevante skalaer for fatigue sammenlignet med placebobehandlede pasienter. I en større dobbeltblindet studie (N=115) over 5 uker ble det derimot ikke funnet forskjell i skår på skala for fatigue mellom modafinilgruppen og placebogruppen. Forfatteren av oversiktsartikkelen i UpToDate poengterer imidlertid at hans personlige kliniske erfaring er at modafinil kan være nyttig i behandling av fatigue ved MS (3).

Et annet anerkjent oppslagverk angir at det ikke er vist at modafinil er bedre enn placebo med hensyn til MS-relatert fatigue. Studien som er vektlagt er studien som inkluderte 115 personer nevnt ovenfor (4). Norsk elektronisk legehåndbok angir at modafinil med dosering 100-200 mg om morgenen kan forsøkes, men det presiseres at effekten er marginal og ikke bedre enn placebo. Det angis videre at den ikke-medikamentelle strategi med personlig energiøkonomisering synes mer gunstig. Bivirkninger som uro, skjelving og hjertebank kan også oppstå ved bruk av modafinil (5).

I en systematisk gjennomgang fra 2014 har forfatterne vurdert både ikke-medikamentelle og medikamentelle tiltak (kun randomisert kontrollerte studier) benyttet i behandling av MS-relatert fatigue. Syv studier med farmakologisk intervensjon ble identifisert, hvorav modafinil var benyttet i 2 av disse. Ingen av studiene med modafinil viste forskjell mellom modafinil og placebo. Den ene av modafinilstudiene er den samme som er angitt i begge de kliniske oppslagsverkene (BMJ, UpToDate), mens den andre studien inkluderte 121 MS-pasienter hvorav 62 fikk modafinil og 59 fikk placebo i 8 uker. På bakgrunn av tilgjengelig dokumentasjon konkluderer forfatterne med at dokumentasjonen for farmakologisk intervensjon for MS-relatert fatigue er svak og til dels motstridene (6).

Forfatterne av sistnevnte studie av fant som allerede nevnt ingen forskjell (FSS (fatigue severity scale, primært endepunkt) samt andre spørreskjema som for eksempel ESS (Epworth Sleepiness Scale, sekundært endepunkt), men de angir at det tidligere har vært demonstrert en korrelasjon mellom endring i ESS og endring i FSS, uavhengig av farmakologisk intervensjon. Det har derfor vært foreslått at modafinils effekt på trøtthet ikke kan overføres til effekt på fatigue. Det også er et poeng at pasienter ikke alltid kan skille mellom trøtthet og fatigue. Metodemessig poengterer forfatterne at studier på effekt på (MS)-fatigue er vanskelig å utføre, grunnet et komplekst bilde (7).

VURDERING
Vi har ikke funnet noen klar dokumentasjon for at modafinil er egnet i behandling av fatigue relatert til multippel sklerose. Modafinils effekt på MS-fatigue har vært undersøkt i noen kortvarige klinisk randomiserte studier og har her ikke demonstrert noen klar effekt. Enkelte oppslagsverk angir imidlertid at modafinil representerer et alternativ som kan forsøkes, denne anbefalingen synes å være basert på klinisk erfaring og noen små studier. Forskrivning av modafinil for MS-fatigue vil være "off-label". Siden dokumentasjonen er såpass begrenset og motstridende og studiene som ligger til grunn er av kort varighet, er dette en behandling som eventuelt bør forsøkes i samråd med spesialisthelsetjenesten og lege med erfaring i behandling av MS og denne sykdommens symptomatiske morbiditet.








Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Modiodal. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 28. februar 2013).
  2. McEvoy GK, editor. Modafinil. The AHFS Drug Information (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 3. februar 2014).
  3. Olek MJ. Symptom management of multiple sclerosis in adults. Version 19.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. desember 2014).
  4. Multiple sclerosos - Modafinil. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. februar 2012).
  5. Norsk elektronisk legehåndbok. Multippel sklerose. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 11. november 2014).
  6. Asano M, Finlayson ML. Meta-analysis of three different types of fatigue management interventions for people with multiple sclerosis: exercise, education, and medication. Mult Scler Int Epub 14. mai 2014
  7. Möller F, Poettgen J et al. HAGIL (Hamburg Vigil Study): a randomized placebo-controlled double-blind study with modafinil for treatment of fatigue in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2011; 17(8): 1002-9.