Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av antiemetikum ved langvarig kvalme hos eldre og demente



Fråga: Avdeling med mange eldre og demente pasienter lurer på hva slags antiemetiske legemidler de kan bruke ved langvarig kvalme. Hvert tilfelle skal jo selvfølgelig utredes, men de ønsker spesielt noen retningslinjer med tanke på varighet av behandling. Henvendelse fra farmasøyt.

Svar: Ved langvarig kvalme er det avgjørende å finne underliggende årsak før eventuelle antiemetika brukes. Ofte vil en komme langt med ikke-farmakologiske tiltak. Vanlige årsaker til kvalme hos eldre er dehydrering, under- og feilernæring, infeksjoner, dårlig munnhygiene, obstipasjon, smerte, psykisk utløste årsaker, kreftsykdom og generell kakeksi. Kvalme er svært vanlig bivirkning av en rekke legemidler, og seponering eller dosereduksjon av faste medikamenter kan være løsningen for mange. Opioider, metformin, ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs), antibiotika, antiepileptika og digitalispreparater er blant legemidlene som ofte gir kvalme (1).

Metoklopramid I 2013 kom det nye anbefalinger for bruk av et av de mest bruke kvalmestillende midlene, metoklopramid (Afipran). Bakgrunnen var fare for alvorlige bivirkninger i hjerte/kar og sentralnervesystemet. Det anbefales at metoklopramid bare skal brukes ved korttidsbehandling (opp til 5 dager). Hos voksne kan metoklopramid brukes ved behandling av kvalme og oppkast som kan oppstå i forbindelse med cellegiftbehandling, strålebehandling, operasjoner og migreneanfall, men den anbefalte daglige maksimaldosen ble redusert til totalt 30 mg per dag. Intravenøs bruk av metoklopramid anbefales ikke (2).

Andre antiemetika Når det gjelder serotonin (5HT3)-antagonister, har verken ondansetron (Zofran), granisetron (Sanusco), tropisetron (Navoban) eller palonosetron (Aloxi) langvarig behandling av uspesifisert kvalme som godkjent indikasjon, bare profylakse og behandling av kvalme og brekninger forårsaket av cytostatikabehandling, stråleterapi eller postoperativt. Også for aprepitant (Emend) eller skopolamin vil eventuell behandling av langvarig kvalme være utenfor godkjent indikasjon (3), med det ekstra medisinske og juridiske ansvar det påfører forskrivende lege. For ondansetron er det blant annet rapportert om ekstrapyramidale bivirkninger (4).

Antipsykotika Antipsykotika har kvalmestillende effekt, men er problematiske hos eldre pasienter på grunn av sedative effekter, antikolinerge effekter og fare for ekstrapyramidale symptomer inkludert forverring av Parkinsons sykdom. Proklorperazin (Stemetil) i lave doser er trolig det antipsykotikumet som er assosiert med færrest bivirkninger. Det har dessuten behandling av kvalme, brekninger og svimmelhet som godkjent indikasjon (5). Også START/STOPP-vertøyet trekker frem proklorperazin som et alternativ til andre fenotiazinantipsykotika i behandling av kvalme (6). Likevel er det grunn til å være tilbakeholden også med dette legemiddelet på grunn av fare for bivirkninger.

OPPSUMMERING Det er sjelden grunnlag for langvarig behandling med kvalmestillende legemidler. Avklaring og behandling av underliggende årsak, gjerne med ikke-farmakologiske virkemidler, vil som regel være å foretrekke fremfor bruk av antiemetika. Seponering og/eller dosereduksjon av kvalmeinduserende legemidler er et effektivt tiltak. Ingen antiemetika er indisert for behandling av langvarig kvalme, metoklopramid anbefales ikke brukt ut over fem dager. Antipsykotika mot kvalme er problematisk hos eldre og demente pasienter på grunn av nevrologiske og antikolinerge bivirkninger, og bør unngås. Velger en å behandle med antipsykotika, er perklorperazin i lave doser er sannsynligvis det tryggeste alternativet.

Referenser:
  1. Jordhøy MS Aass N et al. Kvalme, oppkast og obstipasjon i palliasjonsbehandling. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:620?–?3.
  2. Statens legemiddelverk. Nye anbefalinger ved bruk a metoklopramid. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/Sider/Nye-anbefalinger-ved-bruk-av-metoklopramid.aspx (Sist oppdatert: 10. desember 2013).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zofran, Sanusco, Navoban, Aloxi, Emend, Scopoderm. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest 25.02.2015).
  4. RELIS database 2014; spm.nr. 8528, RELIS Vest.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Stemetil. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert 25. juli 2014).
  6. O’Mahoney, O’Sullivan D et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2014; pii: afu145 (e-publisert 16.10.2014).