Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Vaksine mot gulfeber hos pasient på lavdose metotreksat



Fråga: Henvendelse fra revmatolog: en pasient som til vanlig bruker metotreksat skal ut å reise, og trenger gulfebervaksine. Metotreksat er nå midlertidig seponert. Hvor lenge må metotreksat ha vært seponert før han kan få vaksinen?

Svar: Gulfebervaksiner består av levende svekket virus. Generelt vil bruk av immunsuppressiva kunne ha betydning for alle levende vaksiner, da risikoen for generalisert vaksine(virus)infeksjon øker når immunsystemet er svekket. Det anbefales at vaksinasjon med levende vaksiner i størst mulig utstrekning fullføres i god tid før oppstart med immunsuppressiva. Immunsuppressiva kan også føre til dårligere respons på vaksinen, men kunnskapen om dette er generelt begrenset. Mistanke om risiko for dårlig vaksinerespons utgjør ikke kontraindikasjon mot en vaksine som er indisert (1).

Når det gjelder vaksinasjon hos pasienter med revmatisk sykdom anbefales det i Vaksinasjonshandboka fra Folkehelseinstituttet tilbakeholdenhet med å gi levende vaksiner når sykdommen er i aktiv fase, uavhengig av om pasienten bruker immunsuppressiva. Levende vaksiner bør ikke gis før tidligst 6 uker etter avsluttet immunsuppressiv behandling. Det er ikke spesifisert noe om metotreksat i denne sammenheng. Når det gjelder vaksinasjon hos immunsupprimerte må man også vurdere om den immunsupprimerte personen har ekstra stort behov for den beskyttelsen vaksinen kan gi. I praksis vil sykdommene være farligere enn vaksinen, og dette må veies mot risikoen ved vaksinasjon hvis smitterisikoen er stor (1).

I følge preparatomtalen for metotreksat kan vaksiner ha dårligere effekt hvis de gis under metotreksatbehandling. Immunisering med levende virusvaksiner anbefales vanligvis ikke. Det vises til at det finnes rapporter om disseminerte vaksineinfeksjoner etter koppevaksinering hos pasienter som får metotreksatbehandling (2).

Mens det for enkelte andre typer levende vaksiner gis spesifikke råd i forhold til vaksinering hos pasienter som bruker lavdose metotreksat (1, 3, 4), finner vi lite konkret dokumentasjon på vaksinasjon mot gulfeber hos slike pasienter. En nylig publisert kasuistikk beskriver primær (førstegangs) vaksine mot gulfeber hos en pasient behandlet med metotreksat mot psoriasis artritt. Metotreksat ble seponert 2 måneder før vaksinering. Det fremgår ikke helt klart når metotreksat ble introdusert igjen, men når den ble startet opp igjen skjedde dette med gradvis opptrapping i løpet av 8 uker til 20 mg per uke, deretter gradvis dosereduksjon til en vedlikeholdsdose på 10 mg per uke. Pasienten fikk ingen bivirkning, og serologisk undersøkelse viste normal immunrespons på vaksinen. Forfatterne viser til at det generelt foreligger lite dokumentasjon på vaksinering mot gulfeber hos pasienter som behandles med metotreksat (5).

Amerikanske Centers for Disease Control and Prevention har, i sin 2014 Yellow Book (CDC Health Information for International Travel), klassifisert pasienter som bruker lavdose metotreksat for å være betydelig immunsvekket, og i risiko for å utvikle alvorlige bivirkninger ved vaksinasjon mot gulfeber, som for eksempel viscerotropisk sykdom (ligner på fulminant infeksjon med villtypevirus, bare rapportert etter primærvaksinasjon). Det angis at vaksinasjonen bør utsettes hos pasienter som har seponert immunsuppressiva til immunfunksjonen er gjenopprettet. Lengde for opphold i metotreksatbehandlingen angis imidlertid ikke (3).

Det kan for øvrig nevnes at det pågår en sveisisk prospektiv studie hvor immunrespons og bivirkninger ved gulfebervaksine skal sammenlignes hos 15 pasienter som bruker lavdose metotreksat (<20 mg/uke) med 15 friske kontroller. Det er i studiebeskrivelsen ikke spesifisert om pasientene som bruker metotreksat skal ha noe opphold i behandlingen i forbindelse med vaksineringen (6).

Vi har også konferert med Folkehelseinstituttet, men de har ingen klare råd i slike situasjoner. De angir at det er opp til behandlende lege å vurdere om det ut fra grad av immunsuppresjon hos den enkelte pasient er tilrådelig å vaksinere, og også vurdere lengden på opphold i behandlingen (7).

Behov for gulfebervaksine
Gulfebervaksine må vurderes hvis pasienten skal reise til et sted der risikoen for smitte er betydelig. Hvis det bare er behov for et sertifikat om gulfebervaksinasjon for å kunne krysse landegrenser uten at reell smitterisiko foreligger, kan personen heller få en erklæring om at det foreligger en medisinsk kontraindikasjon mot gulfebervaksine. Attesten må skrives på engelsk eller fransk og bør skrives inn i det internasjonale vaksinasjonssertifikatet, stemples med det nummererte runde stemplet og underskrives på samme måte som vaksinasjonsattesten. Det vil i de fleste tilfeller bli godtatt i stedet for vaksinasjonssertifikat, men vedkommende må informeres om at han/hun ikke er beskyttet mot gulfeber. Årsaken til krav om vaksineattest er at man i tropiske og subtropiske områder uten gulfeber ikke ønsker å få viruset inn i landet. For å sikre seg mot dette, krever mange land at alle reisende som kommer fra gulfeberendemiske områder (mellomlanding er nok) er vaksinert minst 10 dager i forveien (1).

KONKLUSJON
Det finnes ingen klare anbefalinger på dette området, og det må i hvert enkelt tilfelle gjøres en individuell vurdering i forhold til grad av immunsuppresjon. I følge Vaksinasjonshåndboka bør levende vaksiner generelt ikke gis før tidligst 6 uker etter avsluttet immunsuppressiv behandling, men vi har ikke funnet noen spesifikke råd i forhold til metotreksat og gulfebervaksine. I det aktuelle tilfellet bør man også vurdere om pasienten skal reise til et område med reell risiko for smitte, eller om det er tilstrekkelig å skrive en erklæring om at det foreligger en medisinsk kontraindikasjon mot gulfebervaksine.

Referenser:
  1. Folkehelseinstituttet. Vaksinasjonshandboka. b) Gulfebervaksinasjon, b) Vaksinasjon og sykdom. www.fhi.no (Sist oppdatert: 24.03.2014)
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Methotrexate Pfizer. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 11.03.2015).
  3. Centers for Disease Control and Prevention. Yellow book (CDC Health Information for International Travel) 2014. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/table-of-contents.
  4. van Assen S, Agmon-Levin N et al. EULAR recommendation for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2011; 70: 414-22.
  5. Stuhec M. Yellow fever vaccine used in a psoriatic arthritis patient treated with methotrexate: a case report. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat 2014; 23(3): 63-4.
  6. Clinical.trials. Yellow fever vaccination under low dose methotrexate therapy. Studiestart: desember 2014, estimert studieslutt: juli 2016.
  7. Lege. Folkehelseinstituttet, pers.medd. 05.05.2015.