Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av antidepressivum ved hyponatremi og lang QT-tid



Fråga: Jeg er ute etter et antidepressivum som kan brukes hos pasient som har både hyponatremi fra tidligere og også lett forlenget QT-tid. Har foreløpig ikke klart å finne noe som ikke har en eller begge som bivirkning.

Svar: Hyponatremi
Hyponatremi er rapportert i forbindelse med bruk av de fleste typer antidepressiva og antas å skyldes SIADH (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone). Per i dag er ikke dokumentasjonsgrunnlaget tilstrekkelig til å rangere hvilke antidepressiva som er tryggest med hensyn til risiko for denne bivirkningen. Enkelte mener at SSRI trigger hyponatremi mer enn antidepressiva med effekt på noradrenerge systemer, og anbefaler bytte til en noradrenerg substans dersom en pasient utvikler hyponatremi under behandling med et SSRI (1). Venlafaksin og duloksetin er eksempler på antidepressiva som hemmer reopptaket av både serotonin og noradrenalin, mens bupropion og reboksetin er selektive hemmere av noradrenalin-reopptaket (2).

Hyponatremi skyldes i de fleste tilfeller inntak og påfølgende retensjon av vann. Normalt vil overskuddsvæske skilles ut raskt gjennom nyrene siden et fall i serum-osmolalitet på grunn av fortynningseffekten hemmer utskillelsen av ADH (anti-diuretisk hormon; vasopressin).
Pasienter som utvikler hyponatremi har ofte en nedsatt evne til å skille ut overskuddsvæske, vanligvis på grunn av manglende regulering av ADH. Et unntak her er pasienter med primær polydipsi som kan utvikle hyponatremi som følge av stort vanninntak over kort tid. Nyrenes kapasitet til å skille ut urin (som vanligvis ligger rundt 10 liter/døgn) kan da overskrides, selv om ADH-frisettingen er normalt nedregulert. Høy alder, ko-morbiditet som for eksempel hjertesvikt, hypotyreose, kortisolmangel, lavt inntak av natrium ("tea-and-toast-syndrome", høyt inntak av øl) øker også risikoen for hyponatremi. Videre er det flere typer legemidler som kan gi hyponatremi som bivirkning (3). I tillegg til antidepressiva kan nevnes for eksempel tiazid-diuretika, ACE-hemmere, NSAIDs, karbamazepin, spironolakton og flere andre (4).

QT-forlengelse
En meta-analyse av 16 publiserte studier med totalt nesten 4300 pasienter viste at SSRI som klasse ga en økning i QTc-tiden på omlag 6 ms sammenlignet med placebo. Effekten var doseavhengig. Trisykliske antidepressiva så ut til å gi en større økning i QTc enn SSRI. Hos pasienter uten andre risikofaktorer for TdP vil økning i QTc på 6 ms sannsynligvis ikke være klinisk relevant, men en total risikovurdering bør foretas i hvert enkelt tilfelle. I denne meta-analysen fant man ingen økning i QTc for paroksetin eller sertralin (5).

En kilde som klassifiserer legemidler i forhold til grad av risiko for QT-forlengelse og arytmier (TdP) anbefaler at (es)citalopram, fluoksetin, mirtazapin, venlafaksin, paroksetin, sertralin og venlafaksin samt noen trisykliske antidepressiva, unngås hos pasienter med medfødt lang QT-tid. Fluoksetin, sertralin, paroksetin samt amitriptylin angis å kunne forlenge QT-tiden, men er assosiert med TdP bare under spesielle forhold som for eksempel bruk av høye doser eller hypokalemi. (Es)citalopram er her angitt som et legemiddel med kjent TdP-risiko (6). Listene denne kilden presenterer er ikke fullstendige, men oppdateres jevnlig etter hvert som ny dokumentasjon kommer til. Noradrenerge antidepressiva som bupropion og reboksetin er per i dag ikke oppført på listene. Vi understreker at dette ikke nødvendigvis betyr at disse er uten risiko for QT-forlengelse. Manglende dokumentasjon eller undersøkelser kan være like sannsynlig.

OPPSUMMERING
Alle antidepressiva er assosiert med hyponatremi. Tilstanden kan ha mange årsaker, og om mulig bør dette etter vår vurdering utredes og om mulig korrigeres før det eventuelt startes opp med antidepressiva. Antidepressiva med noradrenerg (for eksempel bupropion, reboksetin) heller enn serotonerg virkningsprofil hevdes enkelte steder å være fordelaktig ved hyponatremi, men det er sparsomt med dokumentasjon som underbygger dette.

De fleste antidepressiva kan også gi QT-forlengelse. Noen sikker rangering av alle enkeltlegemidlene i gruppen finnes ikke, men (es)citalopram er fremholdt som sterkest assosiert med QT-forlengelse og bør unngås hos pasienter med kjent lang QT-tid eller som bruker andre legemidler med QT-forlengende egenskaper. Dersom denne pasientens forlengede QT-tid kan skyldes annen legemiddelbruk bør det ikke velges et antidepressivum med kjent risiko for QT-forlengelse. Predisponerende faktorer som hypokalemi bør om mulig korrigeres. Det kan også være aktuelt å be kardiolog vurdere pasientens risiko i forhold til mulige hjerterelaterte bivirkninger.

Referenser:
  1. Whiskey E, Taylor D. A review of the adverse effects and safety of noradrenergic antidepressants. J Psychopharmacol 2013;27(8):732-9.
  2. Rang HP, Dale MM et al (eds). Rang and Dale's pharmacology. 7th ed 2012: 568-9.
  3. Sterns RH. Causes of hyponatremia in adults. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12.07.2014).
  4. Aronson JK, editor. Meylers side effects of drugs 2006; 5th ed., vol 6: 3902.
  5. Beach SR, Kostis WJ et al. Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. J Clin Psychiatry 2014;75(5):e441-9.
  6. Credible meds. QTDrugs list. https://crediblemeds.org/index.php/?cID=328 (lest 12.05.2015).