Frågedatum: 2015-05-15

RELIS database 2015; id.nr. 3953, RELIS Nord-Norge

Kan perfenazin eller andre antipsykotika gi nærsynthet?

Fråga: En om lag 50 år gammel kvinne har blitt behandlet med perfenazin. I starten i form av Trilafon dekanoat injeksjoner, etterhvert overang til Peratsin tabletter (4 mg i døgnet). Hun beskriver redusert syn etter oppstart med medikamentet. Pasienten brukte Trilafon for flere år siden uten denne bivirkningen. Pasienten har nylig vært hos optiker som ikke hadde mistanke om akkomodasjonsbesvær, men pasienten har blitt ytterligere nærsynt (nå -11,5).

Sykehuslege spør om RELIS kjenner til om antipsykotika, spesielt perfenazin, kan gi nedsatt syn som bivirkning. Serumkonsentrasjonen er like under nedre referanseomåde (1,8 nmol/L). Pasienten bruker ingen andre legemidler.

Det er viktig at pasienten fortsetter med antipsykotika. Legen spør om nærsyntheten er forbigående ved kontinuert behandling også, eller bare dersom man seponerer? Er det noen fare ved å fortsette behandlingen og korrigere med briller?

Svar: Fenotiaziner og øyebivirkninger Antipsykotikumet perfenazin er et piperazin, og tilhører dermed fenotiazinene. En rekke øyebivirkninger som kan gi nedsatt syn er kjent i denne legemiddelgruppen. Synsforstyrrelsene er hovedsaklig beskrevet for klorpromazin (Largactil), det tradisjonelt mest brukte av fenotiazinene (1).

I høye doser gir klorpromazin misfarging av øyelokk, konjunktiva og cornea. Misfarging og avleiringer i linsen (kataraktutvikling) kan også skyldes klorpromazin. Epitelial keratopati er beskrevet flere ganger sekundært til høye doser klorpromazin (>2g/døgn). Tilstanden arter seg som fine linjer i epitelet på cornea. Tilstanden regnes ikke som alvorlig siden visus ikke påvirkes, og tilstanden typisk går tilbake etter seponering. Mer fryktet er muligheten for corneaødem. Denne sjeldne tilstanden kan gi irreversibelt synstap dersom det ikke oppdages tidlig og det utløsende legemiddelet (som oftest klorpomazin) seponeres (1).

Endotelcellene i cornea kan bli ødelagt av fototoksiske effekter av klorpromazin (1). Også perfenazin kan teoretisk utløse fototoksisitet (2). Sykdom i netthinnen (retinopatier) på grunn av fenotiazinbruk skyldes trolig fototoksiske effekter og er mest vanlig for tioridazin, noe sjeldnere klorpromazin og svært sjelden for andre fenotiziner inkludert perfenazin. Det ser ikke ut til å være spesiell fare for glaukom (inkludert trangvinkelglaukom) ved bruk av antipsykotika (1).

Akkomodasjonsforstyrrelser
Fenotoaziner (inkludert perfenazin) har kraftige antikolinerge og antiadrenerge egenskaper som bidrar til nedsatt akkomodasjonsevne. De fleste pasienter utvikler toleranseutvikling for disse effektene, slik at synet normaliseres når behandlingen vedvarer. Dersom akkomodasjonsforstyrrelsen ikke går tilbake, og det er viktig at medisinering fortsetter, kan lokalbehandling med kolinerge agonister (som pilokarpin) være nyttig (1).

Legemiddelindusert myopi
Akutt forbigående myopi (nærsynthet) kan skyldes en rekke legemidler. Det er publisert tilfeller av denne bivirkningen ved bruk av blant annet acetazolamid, klortalidon, hydroklortiazid, metronidazol, sulfasalazin og topiramat (3). For topoiramat er unormalt syn og akutt myopi (inntil -8,75 dioptere) klassifisert som "sikker" bivirkning (4).

Flere virkningsmekanismer for akutt legemiddelindusert myopi er nevnt, som akkomodsjonsspasme, effekter av serotonerge internevronale fibre, økt linsetykkelse og perifer uvealekkasje. Lekkasje fra eller rotasjon av corpus ciliare (strålelegemet) med påfølgende forflytning av linsen er andre mulige forklaringer på fenomenet (3).

Andre antipsykotika og myopi
Tre tilfeller av forbigående myopi indusert av aripiprazol (Abilify) er godt beskrevet. Det dreide seg om to kvinner på 19 og 21 år, og en mann på 33. Alle hadde forskjellige diagnoser. Ingen av pasientene hadde brytningsforstyrrelser før oppstart av aripiprazol, men utviklet bilateral myopi på henholdsvis -4/-4,5, -7/-8 og -3/-3. Symptomene kom få dager etter oppstart, og forsvant fullstendig innen et par uker (3).

En kvinne i 30-årene fikk betydelig forverring av sin myopi ved overgang fra haloperidol til amisulprid (Solian). Hun brukte fra før antikolinergikum (biperiden) mot bivirkninger, og myopien forsvant i løpet av få dager etter at dosen av biperiden ble økt (5). Det er også rapportert myopi indusert av fenotiazinet levomepromazin (Nozinan) (6).

Bivirkningsrapporter
Ved søk i WHOs database har vi ikke funnet noen registrerte tilfeller av myopi knyttet til bruk av fenotiazinderivater inkludert perfenazin. For "visual impairment" er det registrert 35 tilfeller ved bruk av perfenazin i perioden 1969 til 2014. De fleste rapportene i aldersgruppen 45-64 år. I 11 av bivirkningsmeldingene er perfenazin oppført som eneste medikament. Mange av bivirkningsrapportene er ufullstendige (7). WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

RELIS har ikke funnet opplysninger om faren ved å ikke seponere mulig utløsende legemiddel ved mistanke om legemiddelutløst myopi.

Forslag til tiltak
Prøveseponering av perfenazin ville være avklarende når det gjelder synsforstyrrelsene til denne pasienten, særlig med tanke på mulig legmiddelindusert myopi. I dette tilfellet vil vi anbefale at øyelege undersøker pasienten for å avklare om det kan være endringer i øyet som kan tilskrives perfenazin. Dersom en velger å fortsette med perfenazin, bør en dessuten følge pasienten med jevnlige kontroller hos øyelege. En oversiktsartikkel anbefaler oppfølging fra øyelege før og under bruk av fenotiaziner (1). En kan vurdere bytte til andre legemidler, men en kan ikke utelukke lignende bivirkninger av andre antipsykotika.

KONKLUSJON
Det er kjent at antipsykotika av samme gruppe som perfenazin kan gi øyebivirkninger som kan gi dårligere syn. Akkomodasjonsforstyrrelser på grunn av antikolinerge og antiadrenerge effekter av antipsykotika er trolig mest vanlig, og disse går ofte tilbake etter noe tids bruk. Forbigående myopi er en sjelden bivirkning av en rekke legemidler, også antipsykotika. Vi har ikke funnet noen rapporter på perfenazinindusert myopi, men slik denne pasienten beskrives kan det være tilfelle hos den aktuelle pasienten. Vi oppfordrer til at pasienten undersøkes av øyelege for å avklare andre mulige forklaringer på synstapet. Dersom en velger å fortsette behandlingen, bør pasienten kontrolleres av øyelege med jevne mellomrom. Vanligvis går legemiddelindusert myopi raskt tilbake ved seponering av utløsende legemiddel.

1. Richa S, Yazbek JC. Ocular adverse effects of common psychotropic agents: a review. CNS Drugs 2010; 24(6): 501-26.
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Trilafon dekanoat. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 17. september 2013).
3. Nair AG, Nair AG, Aripiprazole induced transient myopia: a case report and review of literature. Cutan Ocul Toxicol. 2012 Mar; 31(1): 74-6.
4. Fraunfelder FW, Fraunfelder FT. Adverse ocular drug reactions recently identified by the National Registry of Drug-Induced Ocular Side Effects. Ophthalmology 2004; 111 (7): 1275-9
5. Stratos AA, Peponis VG et al. Secondary pseudomyopia induced by amisulpride. Optom Vis Sci 2011; 88: 1380-2.
6. Kashani S, Barclay D et al. A case of transient myopia in a patient with multiple myeloma secondary to levomepromazine. Palliat Med 2005; 19(3): 261-2.
7. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 3. mai 2015).