Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Topikal bruk av NSAIDs hos barn og ungdom



Fråga: Spørsmål fra apotekfarmasøyt: Mange leger bruker å foreskrive Orudis (ketoprofen) gel til barn i flere aldrer både barn og tenåringer. Hvilken dokumentasjon finnes på sikkerhet? Er det forskjell i å bruke ketoprofen oralt mot å bruke det topikalt? Finns det ett bedre alternativ i stedet før Orudis, hvordan er det med de andre topikale NSAID?

Svar: Dokumentasjon for bruk av ketoprofen gel til barn I følge preparatomtalen mangler dokumentasjon for sikkerhet og effekt av ketoprofen gel ved behandling av barn (1). Ved videre søk i aktuelle kilder har vi heller ikke funnet studier som har undersøkt denne problemstillingen. Det er publisert enkeltkasuistikker hvor slik bruk er beskrevet (2), men disse gir ikke grunnlag for å kunne vurdere sikkerhet og effekt av ketoprofen hos barn.

Er det forskjell i å bruk ketoprofen oral eller topikal hos barn?
Ketoprofen oralt er kun tilgjengelig på det norske markedet som Orudis depotkapsler, og preparatomtalen oppgir ingen doseringsanbefalinger til barn (3). Vi har heller ikke i andre kilder funnet doseringsanbefalinger for oral ketoprofen til barn (4-5). Epidemiologiske data på voksne antyder at ketoprofen kan gi høy risiko for alvorlig gastrointestinal toksisitet sammenlignet med visse andre NSAID, særlig ved høye doser (3).

Fordelen med topikal behandling i forhold til peroral behandling er lav systemisk biotilgjengelighet. For voksne vil ketoprofen absorberes raskt og fullstendig etter oral administrasjon (3). Ved topikal applikasjon absorberes ketoprofen langsomt til sirkulasjonen. Biotilgjengeligheten etter perkutan tilførsel er ca. 5 % av den som oppnås ved peroral administrering, og plasmakonsentrasjonen som oppnås er ca. 30-60 ganger lavere enn den som oppnås etter peroral administrasjon (1). Dette innebærer lavere forekomst av systemiske bivirkninger sammenlignet med peroral administrering. Farmakokinetiske data for barn mangler, men vi vil anta at også for barn vil biotilgjengeligheten av topikal ketoprofen være betydelig lavere enn ved oral administrasjon. Likevel kan barns hud ha andre egenskaper enn voksnes, og vi kan ikke utelukke at barn kan ha høyere absorpsjon av legemidlet og/eller høyere frekvens av bivirkninger.

Ved behov for peroral behandling er det flere andre NSAIDs som er godkjent for bruk hos barn (4,6).

Totalt sett anser vi det ikke som et aktuelt alternativ å administrere ketoprofen oralt fremfor topikal hos barn.

Bivirkninger av topikale NSAIDs
Ketoprofen gel var for øvrig tidligere reseptfritt men ble reseptbelagt 1.mars 2011 etter at EUs vitenskapelige legemiddelkomité, CHMP, gjennomgikk rapporter om fotosensitivitet. Alvorlige fotoallergiske reaksjoner har medført sykehusinnleggelse, og det er i tillegg rapportert om økt risiko for fotosensitivtet når ketoprofen gel er brukt sammen med oktokrylen, et UV-filter som finnes i mange vanlige kosmetiske produkter. Gjennomgangen viste at risikoen for alvorlige fotoallergiske reaksjoner er svært lav, men at fotosensitivitetsreaksjoner er en viktig bivirkning som må tas i betraktning ved bruk av ketoprofen gel. Som ett av flere tiltak for å fremme sikker bruk har Legemiddelverket bestemt at ketoprofen gel ikke lenger skal være tilgjengelig reseptfritt (7).

Fotosensitivitet er ikke nevnt i preparatomtalen for diklofenak gel, men kan oppstå ved topikal bruk av diklofenak og også med ibuprofen. Den tilsynelatende høyere frekvensen av fotosensitivitetsreaksjoner med ketoprofen sammenlignet med andre NSAIDs kan muligens forklares med forskjeller i kjemisk struktur (7).

RELIS har også publisert artikkel og flere utredninger om systemiske bivirkninger av NSAID gel hos voksne (8, vedlagt).

Andre topikale NSAIDs - bedre alternativ?
Av NSAIDs til topikal bruk er det ketoprofen, ibuprofen og diklofenak gel som er tilgjengelig på det norske markedet. Som nevnt over mangler dokumentasjon på sikkerhet og effekt av ketoprofen ved behandling av barn (1). For diklofenak gel er heller ikke sikkerhet og effekt dokumentert for barn under 18 år (9). Ibuprofen gel kan i følge preparatomtalen brukes til barn over 12 år (10). I motsetning til ketoprofen er ibuprofen er også godkjent for oral administrasjon hos små barn (6).

Generelt utgjør en godkjent prepratomtale (SPC) ingen fullstendig oversikt over hva som er medisinsk forsvarlig bruk av legemidlet, men gjengir hva produsenten har dokumentert og registreringsmydighetene har godkjent til bruk i markedsføringen av preparatet. I Norge har leger ”fri forskrivningsrett” og kan dermed benytte legemidler utenfor godkjent indikasjon ved medisinsk behandling av enkeltpasienter (”off-label use”). Off-label-bruk av legemidler foregår i utstrakt grad ved behandling av barn. I slike tilfeller påhviler det forskrivende lege et særskilt medisinsk ansvar for å vurdere behovet for behandling opp mot effekt og sikkerhet/risiko for bivirkninger. I tillegg kommer det juridiske ansvaret som produsent og myndighet har fraskrevet seg ved å angi kontraindikasjon i SPC dersom legemidlet likevel benyttes etter medisinsk vurdering og noe skulle gå galt (11).

KONKLUSJON
Dokumentasjon for sikkerhet og effekt av ketoprofen gel ved behandling av barn under 18 år mangler. Det er rapportert om alvorlige fotosensitivitetsreaksjoner ved bruk av topikal ketoprofen, noe som er årsaken til at denne er reseptbelagt.

Vi har ikke funnet doseringsanbefalinger for oralt ketoprofen hos barn. Ved oral administrasjon er biotilgjengeligheten av ketoprofen mye høyere enn ved topikal administrasjon, og ketoprofen er assosiert med høyere risiko for gastrointestinale bivirkninger enn andre NSAIDs. Ved behov for peroral behandling hos barn brukes andre NSAIDs.

Ibuprofen gel kan brukes til barn over 12 år, og ibuprofen er også godkjent for oral administrasjon for små barn. Ved behov for NSAIDs hos barn er ibuprofen topikalt eller oralt etter vår vurdering et bedre valg enn ketoprofen.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Orudis® 2,5 % gel. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 22.05.2013).
  2. White RL. Ketoprofen gel as an adjunctin to physical therapist management of a child with sever disease. Physical Therapy 2006; 86(3): 424-33.
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Orudis 100 mg og 200 mg depotkapsler. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 16.02.2015).
  4. Paediatric Formulary Committee. BNF for Children May 2015 (online). 10.1.1 Non-steroidal anti-inflammatory drugs. http://www.helsebiblioteket.no/
  5. Micromedex® 2.0 (online). Ketoprofen (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 19.05.2015).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ibux. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 29.10.2014).
  7. RELIS database 2013; spm.nr. 3188, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
  8. Stenberg-Nilsen H. Diklofenak: lokal behandling, men systemiske bivirkninger. Publisert 03.11.14. http://www.relis.no/Bivirkninger/Nytt_om_bivirkninger/2014/Diklofenak_lokal_behandling_men_systemiske_bivirkninger
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Voltarol 11,6 mg/g (1,16%) gel. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 23.04.2015).
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ibux 5% gel "Weifa". http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 20.01.2014).
  11. RELIS database 2015; spm.nr. 5539, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)