Buprenorfin plaster og morfin som behovsmedisin
Fråga: En farmasøyt holder på med en legemiddelgjennomgang av en pasient som bruker Norspan (buprenorfin) 5 mikrog/time depotplaster. I tillegg får pasienten morfin som behovsmedisin. Vil morfin oppheve effekten av buprenorfin?
Svar: Buprenorfin er en agonist på my-reseptoren (µ-reseptoren) og er antagonist på kappa- og delta-reseptoren, mens morfin er agonist på µ-reseptoren og svak agonist på kappa-reseptoren. Når morfin og buprenorfin gis samtidig medfører det derfor additiv virkning på µ-reseptoren, noe som gir både økt smertelindring og økte bivirkninger (slik som CNS-depresjon og respirasjonsdepresjon). Buprenorfin er definert som en partiell agonist, det vil si at buprenorfin ikke gir full opioideffekt selv ved maksimal reseptorbinding, og det er derfor et “tak” for den analgetiske virkningen. Den markedsførte plasterstyrken i Norge er svært lav, og derfor lite anvendelig ved kreftrelaterte smerter. Morfin er en fullagonist og gir sterkere analgetisk effekt (1).
Buprenorfin har høy affinitet til opioidreseptorer (spesielt µ-type). Når pasienten (i dette tilfellet) i utgangspunktet har fått den partielle agonisten buprenorfin, vil effekten av et tillegg med en fullagonist avhenge av dosering. Ved bruk av lave doser buprenorfin, som ved plaster, vil en fullagonist gi tilleggseffekt hva analgesi angår. I den aktuelle situasjonen, med buprenorfin i lavdose i bunnen, vil ikke morfin gi forverring av smertene, men komme som et tillegg på ledige opioidreseptorer og gi økt analgesi. Ved høye doser buprenorfin (høyere enn dosering ved plaster) kan vesentlige deler av reseptormengden være bundet av buprenorfin (høyere affinitet, men lavere smertestillende effekt enn full agonister), og det vil da bli mangel på bindingseter for morfin og totalanalgesien reduseres (2-3).
Det er for øvrig også mulig å oppheve morfinanalgesi med en tilstrekkelig høy dose buprenorfin, fordi buprenorfinmolekylene fortrenger morfinmolekylene på reseptorene og inntar plassen selv på grunn av høyere bindingsaffinitet (2).
Annet om smertebehandling
I det aktuelle tilfellet kjenner vi ikke indikasjon for buprenorfinbehandlingen så konkrete råd er vanskelig å gi. Det synes imidlertid ikke å foreligge anbefalinger i aktuelle veiledere om bruk av ekstra opioid ved gjennombruddssmerter når pasienten bruker buprenorfinplaster. Som tidligere nevnt er den markedsførte buprenorfinplasterstyrken i Norge lav, og derfor lite anvendelig ved kreftrelaterte smerter (). Ved bruk av opioider ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter viser nasjonal faglig veileder til at det vanligvis ikke er indikasjon for å kombinere to ulike opioider, verken to ulike formuleringer av samme virkestoff eller to ulike virkestoff. Mens kombinasjonsbehandling med depotformulering og kort- og hurtigvirkende formulering skal gis rutinemessig ved kreftrelatert smerte, er slik kombinasjonsbehandling ikke regnet som god praksis ved kroniske ikke-kreftrelatert smerter. Årsaken er at i denne pasientpopulasjonen er det erfart at kort- og hurtigvirkende formuleringer i vesentlig større grad enn depotformuleringer disponerer for utvikling av avhengighetssyndrom. Veilederen gir i et eget kapittel råd om plan for smertetopper og forverringer (4). Mer om dette og anbefalt smertebehandling kan leses i Helsedirektoratets nylig utgitte nasjonale faglige veileder ” Bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter” (4) og ”Palliasjon i kreftomsorgen -Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen” (3).
Smertelindring hos eldre med leversvikt ble raskt diskutert med spørsmålsstiller, og artikkel om temaet skrevet av RELIS vedlegges (5).
KONKLUSJON
Ved bruk av lave doser buprenorfin, som ved plaster, vil en fullagonist slik som morfin gi tilleggseffekt hva analgesi angår. Buprenorfin har høy affinitet til opioidreseptorer (spesielt µ-type) og vil ikke fortrenges av morfin. Morfin vil derfor ikke oppheve effekten av buprenorfin.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L20.1 Analgetika. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Lest: 18.06.2015).
- RELIS database 2007; spm.nr. 3430, RELIS Sør. (www.relis.no/database)
- Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. Smerter. Behandling. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/palliasjon (Publisert: 26.03.2015).
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig veileder Bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter (Publisert: 07.10.2014) https://sites.helsedirektoratet.no/sites/bruk-av-opioider/Sider/default.aspx
- Havnen GC, Solhaug V. Valg av smertestillende legemidler hos personer med nedsatt leverfunksjon. Nor Farmaceut Tidsskr 2013; 121(2): 28-9.