Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Amitriptylin, tramadol og søvngjengeri



Fråga: En kvinne i 50-årene bruker mye tramadol; 10-12 tbl a 50 mg daglig, mot smerter. Hun startet nyllig med Sarotex (amitriptylin) 3-5 tabletter (ukjent styrke). Hun går nå mye i søvne, spør om det kan være bivirkning av amitriptylin. Spørsmål fra apotekfarmasøyt.

Svar: Søvngjengeri/somnambulism er en søvnforstyrrelse som er klassifisert som en parasomni. Tilstanden er vanligst hos barn, med en prevalens på 2-14 %, og de fleste vokser dette av seg før 10-års alder. Likevel er det så mange som 25 % som fortsetter å gå i søvne som voksne. Prevalensen hos voksne er 1,6-2,4 %, og det er mistanke om egenskapen er genetisk overført. De fleste voksne som går i søvne har også gjort dette som barn. I noen tilfeller kan søvngjengeri være utløst av psykiatriske forstyrrelser eller en bivirkning av psykofarmaka. Enkelte legemidler som ofte har vært assosiert med søvnforstyrrelser (for eksempel antidepressiva, sedativa/hypnotika, betablokkere, amfetaminer, dopaminagonister, med flere), spesielt de med antikolinerg aktivitet, påvirker rapid eye movement (REM) søvn. Episoder med søvngjengeri opptrer vanligvis i løpet av de første timene med søvn, det vil si i perioden med non-rapid eye movement (NREM) søvn stadium 3 eller 4. Søvngjengeri kan også oppstå også som følge av interne stimuli (f.eks en oppfylt blære), ytre stimuli (f.eks lyder), eller som reaksjon på psykososiale stressfaktorer, alkohol eller rusmidler (1-2).

Amitriptylin og søvngjengeri
Vi finner svært sparsomt med informasjon om søvngjengeri ved bruk av amitriptylin. Søvngjengeri er ikke nevnt som kjent bivirkning av amitriptylin verken i norske preparatomtaler (3-4) eller i oppslagsverk over legemiddelbivirkninger (3-4). Andre søvnforstyrrelser slik som sedasjon, søvnløshet og mareritt er nevnt (5-6). Ved søk i MedLine og Embase finner vi en kasuistikk som beskriver en kvinne i 50-årene som etter en 4-måneders historikk med angst, problemer med å falle i søvn, nervøsitet og mild depresjon ble behandlet med amitriptylin. Initial dose var 50 mg/dag som videre ble titrert opp til 150 mg/dag, med påfølgende bedring av depressive symptomer. Pasienten startet da imidlertid å få episoder med søvngjengeri hvor hun i løpet av den første timen med søvn vandret rundt i huset. Episodene varte i ca 15 minutter. Pasienten hadde ingen historikk på somnambulisme eller andre søvnforstyrrelser i barndommen, hodetraume, alkoholinntak eller relevant stressende hendelser i livet. Hun ble anbefalt gradvis reduksjon i amitriptylindosen for så å seponere. Symptomene bedret seg gradvis, og forsvant når dosen var redusert til 75 mg/dag. Legemidlet ble ikke forsøkt reintrodusert (2, vedlagt).

Tramadol: dose, søvnforstyrrelser og interaksjon med amitriptylin
Søvnforstyrrelser, hallusinasjoner, delirium og mareritt er også kjente bivirkninger av tramadol. Den aktuelle pasienten bruker 500-600 mg tramadol i døgnet, noe som er høyere enn anbefalt terapeutisk dose. I følge preparatomtalen til Tramadol Actavis skal total anbefalt døgndose på 400 mg ikke overskrides foruten ved spesielle kliniske omstendigheter (7). Generelt sett kan høye doser øke risikoen for bivirkninger.

Det foreligger en farmakodynamisk interaksjon mellom tramadol og amitriptylin. Begge øker mengden serotonin i synapsen via ulike mekanismer; tramadol stimulerer serotoninfrigjøring (7) og amitriptylin blokkerer serotoninopptaket (3). Kombinasjonen tramadol og amitriptylin kan derfor gi økt risiko for kramper og serotonerge bivirkninger, og mulig økt risiko for serotonergt syndrom. Kombinasjonen bør unngås hos pasienter med kjent nedsatt krampeterskel, bruk av ytterligere legemidler som senker krampeterskelen, stort alkoholinntak og/eller rusmisbruk (8-10). I tillegg til den farmakodynamiske interaksjonen er det postulerte at det også kan foreligge en farmakokinetiske interaksjonen. Både tramadol og amitriptylin er substrat for CYP2D6. Forfatterne av en kasuistikk for pasienten som brukte amitriptylin og tramadol og utviklet serotonergt syndrom, antyder at amitriptylin delvis kan hemme CYP2D6 og dermed øke konsentrasjonen av tramadol. De mener derfor denne interaksjonen kan bli en signifikant faktor i utviklingen av serotonergt syndrom (10, vedlagt).

Bivirkningsdatabasen til Verdens Helseorganisasjon (WHO) inneholder 29 rapporter om søvngjengeri mistenkt utløst av amitriptylin og 19 mistenkt utløst av tramadol (11*).

KONKLUSJON
Søvngjengeri har vært assosiert med en rekke psykofarmaka, men det foreligger generelt sparsomt med dokumentasjon på legemiddelutløst søvngjengeri. Etter vår vurdering kan pasientens søvngjengeri være utløst av enten tramadol eller amitriptylin, kombinasjonen, eller noe helt annet. Vi vil imidlertid påpeke at siden pasientens tramadoldose er høy, og det foreligger mulig interaksjon med amitriptylin, bør muligheten for bivirkning/interaksjon vurderes av pasientens lege.

En måte å undersøke om legemidlene kan være årsak til symptomene er å prøveseponere. Bedring ved dosereduksjon eller seponering og eventuelt tilbakevendende symptomene ved reintroduksjon av legemidlet vil styrke mistanken om at det foreligger en årsakssammenheng mellom legemidlene og symptomene. Vi anbefaler at tilfellet meldes til RELIS som mistenkt bivirkning.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Referenser:
  1. Sattar SP, Ramaswamy S et al. Somnambulism due to probable interaction of valproic acid and zolpidem. Ann Pharmacother 2003; 37(10): 1429-33.
  2. Ferrándiz-Santos JA, Mataix-Sanjuan AL. Amitriptyline and somnambulism. Ann Pharmacother 2000; 34(10): 1208.
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 26.07.2010).
  4. Amitriptyline: Drug information. Topic 8605 Version 146.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 18.08.2015).
  5. Aronson JK, editor. Meylers side effects of psychiatric drugs 2009: 7-29.
  6. Micromedex® 2.0 (online). Amitriptyline Hydrochloride (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 18.08.2015).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tramadol Actavis. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 08.06.2015).
  8. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 19.08.2015).
  9. Sundhedsstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 19.08.2015).
  10. Mastroianni PC, Varallo FR et al. Drug interactions and possible serotonin syndrome in a patient with fibromyalgia. <Interacciones medicamentosas y posible sindrome serotoninergico en un paciente con fibromialgia.> Vitae 2014; 1 (1): 60-61). (Engelsk versjon lest)
  11. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 19.08.2015).