Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av asymptomatisk bakteriuri etter protesekirurgi



Fråga: Henvendelse fra allmennlege: Jeg er lege for en eldre kvinne som er utskrevet fra sykehus etter å ha fått innsatt hofteprotese nylig. På sykehuset hadde hun kateter et par dager postoperativt. Det ble tatt urinprøve som viste oppvekst av E.coli og hun ble satt på 2 ukers kur med Bactrim (trimetoprim/sulfametoksazol). Hun var symptomfri. Da hun senere fikk allergisk reaksjon på Bactrim oppsøkte hun meg, og jeg byttet til annet antibiotikum jamfør resistensmønster, men da jeg forsøkte å finne ut av retningslinjer for behandlingstid og indikasjoner vedrørende eventuell behandling av asymptomatisk bakteriuri etter protesekirurgi fant jeg ikke ut noe vedrørende dette. Jeg har også opplevd noen ganger at pasienter med symptomer på urinveisinfeksjon (UVI) og ortopedisk protese kommer til allmennlegekontoret og forteller at de har fått beskjed om å ta rask kontakt ved symptomer på UVI, og at de må behandles med lengre antibiotikakur og da helst med Bactrim. Jeg har ikke klart å finne noen retningslinjer for bruk av antibiotika mot cystitt eller asymptomatisk bakturi i etterkant av ortopedisk protesekirurgi. Det ikke er uvanlig at eldre, ofte kvinner, med arthrose og hofte/kne-proteser også får urinveisinfeksjoner, så ovennevnte problemstillinger er noe man ikke møter helt sjelden. Jeg etterlyser derfor klare retningslinjer. Finnes disse?

Svar: Infeksjon i eller rundt en protese er en av de mest utfordrende og vanligste komplikasjonene ved ortopedisk protesekirurgi, og kan skyldes smitte under inngrepet eller smitte via blodbanen fra et annet infeksjonsfokus (1, 2). Det har blant annet vært mistenkt at bakterier i urinveiene kan gi økt risiko for postoperativ proteseinfeksjon, noe som enkelte steder har ført til en praksis med screening og behandling også av asymptomatisk bakteriuri. Enkelte forfattere støtter dette (3), men denne praksisen er omdiskutert og synes ikke å være fundamentert på vitenskapelig dokumentasjon. Flere nyere studier har ikke vist noen klar sammenheng mellom asymptomatisk bakteriuri og utvikling av proteseinfeksjon. I enkelte studier hvor det er vist høyere forekomst av proteseinfeksjon hos pasienter med asymptomatisk bakteriuri, har ikke antibiotikabehandling av bakteriurien gitt reduksjon i risikoen for å utvikle proteseinfeksjon. I tillegg har det ikke vært samsvar mellom hvilken type bakterie som har vært påvist i urin og i proteseinfeksjonen. Mange forfattere mener derfor at det ikke er indikasjon for behandling av asymptomatisk bakteriuri i denne pasientgruppen (4-9).

Retningslinjer
Vi kan, i likhet med spørsmålsstiller, heller ikke finne noen retningslinjer som anbefaler behandling av asymptomatisk bakteriuri før eller etter protesekirurgi. I følge nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus er det kun indisert å behandle asymptomatisk bakteriuri hos gravide og pasienter som skal til transurethral prostatektomi eller gjennomgå urologiske inngrep som medfører slimhinneblødning. Det angis spesifikt at det verken anbefales screening eller behandling av asymptomatisk bakteriuri før ikke-urologisk kirurgi, deriblant ortopedi (10). Heller ikke nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten angir noe om behandling av asymptomatisk bakteriuri etter protesekirurgi (11). En artikkel i UpToDate som spesifikt omhandler hvordan man kan forhindre postoperativ proteseinfeksjon fremhever også at det bare er indikasjon for behandling av symptomatisk UVI (12). Det samme angir forfatterne av en UpToDate-artikkel om asymptomatisk bakteriuri (5). Også for symptomatisk UVI synes dokumentasjonsgrunnlaget for sammenheng med økt risiko for proteseinfeksjon å være sparsom, men flere kilder anbefaler behandling av symptomatisk UVI i denne pasientgruppen (5, 8, 9, 13). Vi har ikke funnet spesifikke anbefalinger om hvordan symptomatisk UVI i etterkant av protesekirurgi skal behandles.

I forhold til kateterassosiert UVI angir nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus at det ved kateterassosiert asymptomatisk bakteriuri kun er indikasjon for behandling hos gravide, ved planlagt urogenital kirurgi og ved invasive undersøkelser i urogenitalområdet (10). Dette er også i tråd med rådene i en oversiktsartikkel om kateterassosiert UVI i UpToDate (14).

Vi har for øvrig konferert med infeksjonsmedisiner ved UNN, som angir det ikke er indikasjon for behandling av asymptomatisk bakteriuri for å forhindre proteserelaterte infeksjoner, men at symptomatisk UVI skal behandles, og da etter vanlige retningslinjer (15).

OPPSUMMERING
Vi har ikke funnet retningslinjer eller dokumentasjon som gir holdepunkter for behandling av asymptomatisk bakteriuri for å forhindre proteserelaterte infeksjoner. Symptomatisk UVI bør behandles etter vanlige retningslinjer.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Proteseinfeksjon i ben og ledd. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 31.07.2013).
  2. Sousa R, Muñoz-Mahamud E et al. Is asymptomatic bacteriuria a risk factor for prosthetic joint infection? Clin Infect Dis 2014; 59(1): 41-7.
  3. Legout L, Senneville E. Periprosthetic joint infections: clinical and bench research. Sci World J 27 oktober 2013.
  4. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria. Curr Opin Infect Dis 2014; 27(1): 90-6.
  5. Fekete T, Hoorton TM. Approach to the adult with asymptomatic bacteriuria. Version 12.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12.august 2015).
  6. Sousa R, Muñoz-Mahamud E et al. Is asymptomatic bacteriuria a risk factor for prosthetic joint infection? Clin Infect Dis 2014; 59(1): 41.
  7. Cordero-Ampuero J, González-Fernández E et al. Are antibiotics necessary in hip arthroplasty with asymptomatic bacteriuria? Seeding risk with/without treatment. Clin Orthop Relat Res 2013; 471(12): 3822-9.
  8. Duncan RA. Prosthetic joint replacement: should orthopedists check urine because it's there? Clin Infect Dis 2014; 59(1): 48-50.
  9. Bouvet C, Lübbeke A et al. Is there any benefit in pre-operative urinary analysis before elective total joint replacement? Bone Joint J 2014; 96-B(3): 390-4.
  10. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Utgitt i 2012.
  11. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus. Utgitt i 2013.
  12. Baddour LM. Epidemiology and prevention of prosthetic joint infections. Version 33.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. september 2015).
  13. Koulouvaris P, Sculco P et al. Relationship between perioperative urinary tract infection and deep infection after joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2009 ; 467(7): 1859-67.
  14. Fekete T. Catheter-associated urinary tract infecton in adults. Version 14.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. august 2014).
  15. Overlege. Avdeling for mikrobiologi og smittevern, Universitetssykehuset Nord-Norge, pers.medd. 10. september 2015.