Frågedatum: 22.09.2015

RELIS database ; id.nr. 4104, RELIS Nord-Norge

Olanzapin og polydipsi

Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg har en pasient i 20-årene som lider av paranoid schizofreni. Han har brukt olanzapin 20 mg i flere år. Siste 1,5 år har han begynt å drikke store mengder vann og kaffe, så mye at han havnet på intensiv etter alvorlig hyponatremi. Det er stilt spørsmål om olanzapin kan være en medvirkende årsak til dette store væskeinntaket. Er dette noe dere har vært borti før?

Svar: <b>Antipsykotika og polydipsi</b><br>Polydipsi (sykelig tørste og overdrevet væskeinntak) er forholdsvis vanlig hos pasienter med kronisk schizofreni, og synes først og fremst å være relatert til grunnlidelsen. I alvorlige tilfeller kan tilstanden føre til hyponatremi og vannintoksikasjon, som kan være fatal. Røyking synes å være en av risikofaktorene (1-3). Patofysiologien er fortsatt uavklart, men det er mistenkt at tilstanden hos noen kan skyldes eller forverres av legemidler (4-6). Polydipsi som en legemiddelbivirkning er imidlertid lite diskutert i flere oversiktsartikler/kilder om polydipsi og væskeubalanse hos psykiatriske pasienter (2, 3), og vi har ikke funnet noen gode oversiktsartikler om temaet. Noen kilder nevner at flere psykofarmaka har vært assosiert med polydipsi, deriblant litium, karbamazepin, tioridazin, amitriptylin, desipramin, haloperidol, klorpromazin og fluoksetin (2, 5). Når det gjelder antipsykotika fant man i en studie at pasienter som utviklet polydipsi brukte høyere doser enn de som ikke utviklet polydipsi. Det var imidlertid ingen forskjell i dose mellom pasientene som utviklet alvorlig og mindre alvorlig polydipsi. Pasientene som utviklet polydipsi hadde større sannsynlighet for å ha brukt antipsykotika av typen fenotiaziner (1). Dette stemmer overens med andre kilder som angir at typiske (klassiske) antipsykotika, som for eksempel haloperidol, har vært assosiert med forverring av polydipsi (4). Det diskuteres om det for eksempel kan skyldes munntørrhet, som er en vanlig antikolinerg bivirkning av typiske antipsykotika (7). Flere mekanismer er imidlertid foreslått, se nedenfor. <br><br><b>Atypiske antipsykotika og polydipsi</b><br>Noen klar sammenheng mellom bruk av atypiske antipsykotika og utvikling av polydipsi er ikke fastslått. Noen legemidler i gruppen, og da først og fremst klozapin, er vist å kunne gi bedring av polydipsi. Enkelte data indikerer at kvetiapin muligens også kan føre til bedring hos noen pasienter (4, 8). For andre atypiske antipsykotika, som risperidon og olanzapin, er det i enkelte tilfeller vist bedring i polydipsi, men utvikling eller forverring av polydipsi er også rapportert (5, 6, 9, 10). Det spekuleres i om polydipsi kan utløses av kronisk blokade av dopamin D2-reseptorer. Dette kan forklare bedring med klozapin, som i motsetning til typiske antipsykotika, har relativt lav affinitet for D2-reseptorene. Kvetiapin har også lavere affinitet for D2-reseptorene enn risperidon og olanzapin (7, 8). <br><br>Antipsykotika har for øvrig også vært assosiert med risiko for hyponatremi uavhengig av polydipsi. Dette skyldes trolig økt frigjøring av antidiuretisk hormon (ADH) i hjernen, alternativt potensering av effekten av ADH i nyrenes samlerør (7, 11). Polydipsi i seg selv antas å ikke indusere hyponatremi, men kronisk polydipsi kan føre til endringer i nyrene med påfølgende nedsatt evne til å konsentrere urinen. Det er spekulert i om risikoen for antipsykotikaindusert hyponatremi er økt hos pasienter med polydipsi (7). Dopamin D2-reseptorene antas å være sentrale også ved antipsykotikaindusert hyponatremi (12). Antipsykotika kan således potensielt øke risikoen for vannintoksikasjon via flere mekanismer; ved å indusere/forsterke polydipsi og/eller ved å indusere hyponatremi. <br><br><b>Olanzapin og polydipsi</b><br>Polydipsi eller overdrevent vanninntak er ikke beskrevet som en kjent bivirkning ved bruk av olanzapin, verken i preparatomtalen eller i anerkjente oppslagsverk over legemiddelbivirkninger (13-15). Olanzapinindusert hyperglykemi er imidlertid en kjent bivirkning, og preparatomtalen advarer om polydipsi som ett av flere symptomer og kliniske tegn på hyperglykemi. Det angis for øvrig at milde og forbigående antikolinerge effekter, deriblant munntørrhet, er vanlig (13). En kilde viser også til en studie hvor økt tørste ble rapportert hos 10 % av pasientene som fikk olanzapin i kombinasjon med litium eller valproat sammenlignet med 6 % hos pasientene som bare fikk litium eller valproat (14).<br><br>Vi har for øvrig funnet et par relevante kasuistikker. Et tilfelle med fatal vannintoksikasjon er beskrevet hos en mann i 20-årene med schizofreni. Pasienten hadde de siste månedene før dødsfallet drukket så store mengder vann at magesekken utvidet seg betydelig og han hadde episoder der han kastet opp og kollapset. Dette skjedde også den siste natten før han døde. Pasienten fikk månedlige injeksjoner med haloperidol, samt risperidon og olanzapin peroralt. Obduksjon avdekket hyponatremi og ødem i hjernen og lungene, og høy serumkonsentrasjon av olanzapin. Polydipsien startet etter doseøkning av olanzapin fra 10 til 15 mg/dag, og forfatterne mistenkte at pasientens polydipsi i alle fall delvis skyldes olanzapin (6).<br><br>En annen kasuistikk beskriver antatt olanzapinindusert hyponatremi hos en pasient med autisme. Pasienten hadde kjent polydipsi som hadde startet i barndommen, uten at dette tidligere hadde medført komplikasjoner. Det var ikke observert noen tydelig endring i væskeinntak etter oppstart med olanzapin (5-10 mg daglig), men etter om lag 2 års bruk fikk pasienten et generalisert tonisk-klonisk anfall, og alvorlig hyponatremi (114 mmol/L) ble påvist. Olanzapin ble erstattet med kvetiapin, hvoretter pasientens polydipsi gradvis ble noe bedre, natriumnivået normaliserte seg og han hadde ingen flere krampeanfall. Forfatterne mistenker at olanzapin hadde indusert hyponatremi hos denne pasienten gjennom påvirkning på ADH og/eller gjennom forverring av polydipsien (9). Flere kasuistikker på mistenkt olanzapinindusert hyponatremi uten samtidig polydipsi er også publisert (12, 16).<br><br>Bivirkningsdatabasen til Verden Helseorganisasjon (WHO*) inneholder i overkant av 200 rapporter om polydipsi/excessive drinking som mistenkt bivirkning av olanzapin. I noen tilfeller er det oppgitt at pasienten utviklet hyperglykemi, og i flere rapporter oppgis flere mistenkte legemidler. Det er dermed vanskelig å si noe sikkert om kausalitet i alle disse tilfellene, eller om mekanismen for utvikling av polydipsien (17). <br><br><b>KONKLUSJON</b><br>Det foreligger enkeltrapporter om mistenkt polydipsi og/eller hyponatremi ved bruk av olanzapin. Det er vanskelig å avgjøre om polydipsien i det aktuelle tilfellet kan tilskrives grunnsykdommen og/eller legemiddelbruken, men vi kan ikke utelukke at olanzapin kan ha utløst eller forverret tilstanden. Det er beskrevet bedring av polydipsi og hyponatremi ved bruk av klozapin og i enkelte tilfeller også kvetiapin. Dersom det er aktuelt å vurdere bytte av antipsykotikum kan et av disse derfor være et alternativ. <br><br><br><i>*WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.</i>

1. Iwanami A. Psychotropic-induced water intoxication and its countermeasures. JMAJ 2001; 44(9): 417-22.
2. Goldman MB. The assessment and treatment of water imbalance in patients with psychosis. Clin Schizophr Relat Psychoses 2010; 4(2): 115-23.
3. BMJ Best Practice. Psychogenic polydipsia. www.helsebiblioteket.no (Siste oppdatert: 13. mai 2015).
4. Bersani G, Pesaresi L et al. Atypical antipsychotics and polydipsia: a cause or a treatment? Hum Psychopharmacol 2007; 22(2): 103-7.
5. Kar N, Sharma PS et al. Polydipsia and risperidone. Aust N Z J Psychiatry 2002; 36(2): 268-70.
6. Nagasawa S, Yajima D et al. Fatal water intoxication during olanzapine treatment: a case report. Leg Med 2014; 16(2): 89-91.
7. Meulendijks D, Mannesse CK et al. Antipsychotic-induced hyponatraemia: a systematic review of the published evidence. Drug Saf 2010; 33(2): 101-14.
8. Montgomery JH, Tekell JL. Adjunctive quetiapine treatment of the polydipsia, intermittent hyponatremia, and psychosis syndrome: a case report. J Clin Psychiatry 2003; 64(3): 339-41.
9. Chiang CL, Lin YH et al. Olanzapine-induced hyponatremia in a patient with autism. J Child Adolesc Psychopharmacol 2013; 23(10): 699-700.
10. Goldman MB, Hussain N. Absence of effect of olanzapine on primary polydipsia: results of a double-blind, randomized study. J Clin Psychopharmacol 2004; 24(6): 678-80.
11. RELIS database 2014; spm.nr. 4156, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
12. Bakhla AK, Guria RT et al. A suspected case of olanzapine induced hyponatremia. Indian J Pharmacol 2014; 46(4): 441-2.
13. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyprexa. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 09.07.2015).
14. Micromedex® 2.0 (online). Olanzapine (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15.09.2015).
15. Lexicomp. Olanzapine: Drug information. In UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 17. september 2015).
16. Dudeja SJ, McCormick M et al. Olanzapine induced hyponatraemia. Ulster Med J 2010; 79(2): 104-5.
17. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 18. september 2015).