Kolesterolsenkende og ereksjonsproblemer
Fråga: Jeg har en pasient som mener han fikk ereksjonsproblemer da han startet med Lipitor (atorvastatin). Vet en om det er noe forskjell på de forskjellige kolesterolsenkende medikamentene i forhold til dette?
Svar: Erektil dysfunksjon (ED), det vil si manglende evne til konsekvent eller tilbakevendende å oppnå eller opprettholde tilstrekkelig ereksjon for gjennomføring av samleie, er det vanligste seksuelle problemet hos menn. I tillegg til alder, er de beste prediktorene for ED diabetes mellitus, hypertensjon, fedme, dyslipidemi, kardiovaskulær sykdom, røyking og legemiddelbruk (1).
Statiner og erektil dysfunksjon
Statiner blir ofte foreskrevet til pasienter der ED er særlig vanlig, blant annet hos eldre menn med komorbiditet som diabetes og aterosklerotisk sykdom (2).
Det foreligger imidlertid motstridende dokumentasjon om statiners rolle i mannlig gonadal og seksuell funksjon. På den ene siden har studier vist en gunstig effekt, særlig for ED. Statiner bedrer endoteldysfunksjon og øker biotilgjengeligheten av nitrogenoksid, noe som kan bedre ED. I tillegg har statiner antiinflammatoriske egenskaper som kan gi redusert risiko for benign prostatahypertrofi (BPH). Studier har også vist en assosiasjon mellom hyperlipidemi og økt risiko for seksuell dysfunksjon, noe som forklares av endoteldysfunksjon og inflammasjon, og ED observeres gjerne forut for hjerte- og karsykdom og kan tjene som et tidlig tegn på sykdomsprogresjon. På den andre siden har andre studier assosiert statiner med seksuell dysfunksjon inkludert ED, lavere testosteronnivå og nedsatt libido (2-3). På bakgrunn av den begrensede og motstridende dokumentasjonen har enkelte større metaanalyser og kohorter blitt publisert de siste årene, og noen av disse gjennomgås kort under.
I en nylig publisert retrospektiv kohorte studie ble risikoen for gonandal eller seksuell dysfunksjon hos 3302 statinbrukere sammenlignet med 3302 matchede ikke-brukere. Pasientinformasjon ble samlet fra et helseregister som blant annet inneholdt journaler, laboratorieprøver og apotekdata. De vanligste forskrevne statinene var simvastatin (71,4 %), atorvastain (23,9 %), pravastatin (3 %) og rosuvastatin (1,5 %), og gjennomsnittlig kumulativ bruk av statin var 6,08 år. Analyser viste at statin bruk verken var signifikant assosiert med økt eller redusert risiko for BPH, ED, ufruktbarhet, testikkel dysfunksjon eller psykoseksuell dysfunksjon. Det ble ikke undersøkt om det var forskjeller mellom statinene med hensyn på ED. Dette er den første store kohorten som har undersøkt risikoen for seksuell dysfunksjon hos menn i relasjon til statinbruk, og det ble verken påvist beskyttende effekt eller økt risiko. Studien har likevel en del begrensninger knyttet til studiedesign, og forfatterne påpeker at større studier med prospektiv design kan være nødvendig for å avdekke risiko for seksuell dysfunksjon hos statinbrukere hvis slik risiko faktisk eksisterer (2).
Konklusjonen i to nylig publiserte meta-analyser var at statiner forårsaker en klinisk relevant forbedring av ED (3-4). Heller ikke i disse ble det forsøkt å finne forskjell mellom statinene med hensyn til ED. Det kan også nevnes at i flere studier har statiner vært forsøkt som behandling av ED. Cui og medarbeidere har nylig publisert en meta-analyse av slike RTC studier, og fant at indikasjon på at statiner (+/- sildenafil) kan forbedre ED sammenlignet med placebo (+/- sildenafil) (5).
Mulig alternativ til statiner
I en tidligere RELIS-utredning gis det følgende anbefaling ved behov for kolesterolsenkende legemiddel når pasienten har hatt ED (6):
Når det er behov for legemiddelbehandling av hyperkolesterolemi er statiner ansett for å være førstevalget. I tilfeller hvor statiner vurderes uegnet eller ikke tolereres kan eksempelvis gallesyrekompleksdannere (kolestyramin, kolestipol, colesevelam) eller ezetimib (Ezetrol) forsøkes. Disse har primær hyperkolesterolemi som godkjent indikasjon. I tillegg blir også niacin (vitamin B3) og fenofibrat nevnt som mulige alternativer når statiner ikke toleres. Disse må imidlertid skaffes på registreringsfritak fra utlandet.
Det kan i hvert enkelt tilfelle vurderes å konferere med eller å henvise pasienter til Lipidklinikk. Det må gjøres en vurdering av hvor sterk indikasjonen er for behandling med kolesterolsenkende legemiddel hos den aktuelle pasienten. Vurderingen må også gjøres i lys av hvor uttalte bivirkninger pasienten opplever.
KONKLUSJON
Det foreligger motstridende dokumentasjon om statiner rolle i erektil dysfunksjon, og studier har vist både beskyttende effekt mot og økt risiko for erektil dysfunksjon. Vi har ikke funnet dokumentasjon som gir grunnlag for å skille mellom statinene med tanke på risiko for erektil dysfunksjon.
Prøveseponering av atorvastatin kan forsøkes for å undersøke om atorvastatin kan være årsak til pasientens erektile dysfunksjon. Hvis symptomene kommer tilbake ved eventuell reeksponering styrker dette årsakssammenhengen ytterligere.
Referenser:- Cunningham GR. Overview of male sexual dysfunction. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19.08.2015).
- Kostis JB, Dobrzynski JM. The effect of statins on erectile dysfunction: a meta-analysis of randomized trials. J Sex Med 2014; 11(7): 1626-35.
- Davis R, Reveles KR et al. Statins and male sexual health: a retrospective cohort analysis. J Sex Med 2015; 12(1): 158-67.
- Cai X, Tian Y et al. The role of statins in erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Asian J Androl 2014; 16(3): 461-6.
- Cui Y1, Zong H et al. The effect of statins on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med 2014; 11(6): 1367-75.
- RELIS database 2015; spm.nr. 5242, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)