Frågedatum: 2015-11-05

RELIS database 2015; id.nr. 4169, RELIS Nord-Norge

Ondansetron stikkpiller ved migreneindusert kvalme

Fråga: Henvendelse fra allmennlege: Har en pasient som har brukt Afipran (metoklopramid) stikkpiller 20 mg mot kvalme ved migrene. Denne er nå avregistrert, og vi forsøker mikstur. Vil det være ok å bruke Zofran (ondansetron) stikkpiller i hennes tilfelle? Hun har migrene ca 1 gang per måned.

Svar: Ondansetron Ondansetron er en selektiv 5HT3-reseptorantagonist godkjent for bruk ved postoperativ kvalme og oppkast, samt kvalme og oppkast ved cytostatika- eller strålebehandling (1). Bruk i forbindelse med migrene er ikke omtalt, verken i norsk preparatomtale eller internasjonale monografier (1-3), og vi har generelt funnet lite dokumentasjon for bruk av ondansetron ved migrene. Et leserbrev fra 2006 beskriver tre pasienter (2 voksne og 1 barn) hvor ondansetron gitt iv tilsynelatende kuperte migreneanfall (4). Vi har imidlertid ikke funnet noen relevante kliniske studier, og det er således usikkert hvor effektiv ondansetron vil være ved migreneassosiert kvalme. Ondansetron stikkpiller finnes bare i styrken 16 mg, og er forholdsvis kostbare (591,- for 5 stk) (5).

Ondansetron forårsaker en doseavhengig forlengelse av QT-intervallet, og bør unngås hos pasienter med medfødt lang QT-syndrom og brukes med forsiktighet hos pasienter som har eller kan utvikle forlengelse av QT-intervall eller hjertearytmi. Hodepine angis for øvrig å være den vanligste bivirkningen, rapportert hos > 10 % av pasientene (1).

Nye anbefalinger for bruk av metoklopramid
I 2013 kom det nye anbefalinger for bruk av metoklopramid, etter en vurdering fra legemiddelmyndighetene som konkluderte med at risikoen for bivirkninger overstiger nytten ved langtidsbehandling. Det dreier seg først og fremst om ekstrapyramidale bivirkninger og tardive dyskinesier, med økt risiko ved langtidsbehandling og høye doser. Det er også rapportert om sjeldne tilfeller av alvorlige hjerte-karreaksjoner, særlig ved intravenøs administrasjon. Det ble besluttet å trekke høydoserte metoklopramidpreparater fra markedet, deriblant også 20 mg stikkpiller. Metoklopramid er nå kun anbefalt for korttidsbehandling i inntil 5 dager, og maksimaldosen er 30 mg per døgn (eller 0,5 mg/kg kroppsvekt). Indikasjonsområdet ble også innskrenket, men metoklopramid er fortsatt godkjent til symptomatisk behandling av kvalme og oppkast i forbindelse med for eksempel migreneanfall (6, 7). Metoklopramid har motilitetsregulerende effekt på mage-tarmkanalen, og er fortsatt godkjent for bruk i kombinasjon med perorale analgetika for å bedre absorpsjonen av analgetika ved akutt migrene. Den antiemetiske effekten skyldes en direkte hemmende virkning på kjemo-triggersonen og brekningssenteret i hjernen, antagelig ved dopaminreseptorblokade. Mekanismen bak den motilitetsregulerende effekten er ikke endelig klarlagt, men skyldes muligens en potensering av acetylkolin (1).

Antiemetika ved migrene
Av antiemetika til bruk ved migrene er det først og fremst metoklopramid som fremheves i de fleste både norske og internasjonale oppslagsverk og retningslinjer (8-14). For eksempel anbefaler Norsk elektronisk legehåndbok metoklopramid 10-20 mg stikkpiller eller tabletter (8). Andre antiemetika som anbefales er proklorperazin eller prometazin. Domperidon (ikke markedsført i Norge) nevnes også i enkelte kilder (9-14).

BMJ Best Practice anbefaler følgende antiemetika ved akutt migrene hos voksne (9):

- metoklopramid 5-10 mg oralt/im/iv hver 8. time ved behov i opptil 5 dager, med maksimalt 30 mg/dag.
- proklorperazin 5-10 mg oralt hver 6.-8. time ved behov, maksimalt 40 mg/dag, alternativt 25 mg supp x 2/dag.
- prometazin 12,5-25 mg oralt/im/iv hver 4.-6. time ved behov, maksimalt 100 mg/dag.

Vi kan ikke se at norske legemiddelmyndigheter eller aktuelle fagmiljøer har kommet med nye råd om valg av antiemetika ved migrene etter at metoklopramid stikkpiller ble avregistrert.

Antiemetika som stikkpiller
Metoklopramid Afipran (metoklopramid) stikkpiller 20 mg er ikke lenger tilgjengelig. Norsk medisinaldepot (NMD) angir imidlertid at Metoclopramide stikkpiller 10 mg 5 stk og 25 stk kan skaffes etter søknad til apotek om registreringsfritak. Disse er ikke lagervare, og det kan ta om lag 3 uker å skaffe dem. Prismessig kan det muligens lønne seg å bestille flere pakker av gangen. Det vanskelig å angi noen sikker pris på ikke-markedsførte preparater, men i følge opplysninger fra grossisten vil dette preparatet trolig koste noe mindre enn Zofran stikkpiller (15). Dette vil apoteket kunne gi nærmere informasjon om.

Proklorperazin Proklorperazin stikkpiller er avregistrert, men kan skaffes via søknad om registreringsfritak. NMD lagerfører noen pakninger Prochlorperazine stikkpiller 25 mg, og det vil dermed være mulig å få tak i denne relativt raskt. Preparatet er trolig noe dyrere enn både Zofran og Metoclopramide stikkpiller (15), så pris bør avklares med apoteket før bestilling.

Proklorperazin er et lavdosenevroleptikum, og også for denne er det rapportert om alvorlige bivirkninger, blant annet både QT-forlengelse og ekstrapyramidale symptomer (1).

Prometazin Prometazin stikkpiller er heller ikke registrert i Norge, men kan skaffes etter søknad om registreringsfritak. NMD angir at de kan skaffe disse i form av Promethergan stikkpiller 12,5 mg, 25 mg og 50 mg, alle i pakninger med 12 stk. Disse er ikke lagerført, og det kan dermed ta flere uker å skaffe dem. Opplysninger fra grossisten kan tyde på at preparatet blir uhensiktsmessig kostbart (15).

OPPSUMMERING
Det foreligger lite dokumentasjon for bruk av ondansetron mot kvalme i forbindelse med migrene, og hodepine angis å være den vanligste bivirkningen av dette legemidlet. Det er dermed usikkert hvor effektiv/hensiktsmessig ondansetron vil være mot migreneassosiert kvalme. Dette kan eventuelt diskuteres med nevrolog som har erfaring med behandling av migrenepasienter. Metoklopramid er fortsatt godkjent for bruk på denne indikasjonen, og vi foreslår at pasienten fortsetter med denne. Dersom pasienten ikke kan ta medisinen peroralt er det mulig å skaffe 10 mg stikkpiller etter søknad om registreringsfritak. Som et alternativ kan også proklorperazin stikkpiller skaffes, også de etter søknad om registreringsfritak.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Afipran, b) Zofran, c) Stemetil. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 27.10.2015).
2. Micromedex® 2.0 (online). a) Metoclopramide, b) Ondansetron (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 27.10.2015).
3. Lexicomp. a) Metoclopramide, b) Ondansetron: Drug information. In UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 27.10.2015).
4. Gruppo LQ Jr. Intravenous Zofran for headache. J Emerg Med 2006; 31(2): 228-9.
5. Felleskatalogen. www.felleskatalogen.no (Lest: 27.10.2015)
6. Statens legemiddelverk. Nye anbefalinger ved bruk av metoklopramid (Afipran). www.legemiddelverket.no (Sist endret: 10.12.13)
7. Statens legemiddelverk. Høydosert Afipran trekkes fra markedet. www.legemiddelverket.no (Publisert: 04.02.2014)
8. Norsk elektronisk legehåndbok. Migrene. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 13.04.2015).
9. BMJ Best Practice. Migraine headache in adults. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/10/highlights.html (Sist oppdatert: 19. desember 2014).
10. Bajwa ZH, Smith JH. Acute treatment of migraine in adults. Version 37.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21.juli 2015).
11. Evers S, Afra J et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine-revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2009; 16(9): 968-81.
12. Becker WJ, Findlay T et al. Guideline for primary care management of headache in adults. Can Fam Physician 2015; 61(8): 670-9.
13. Becker WJ. Acute migraine treatment in adults. Headache 2015; 55(6): 778-93.
14. Marmura MJ, Silberstein SD et al. The acute treatment of migraine in adults: the american headache society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 2015; 55(1): 3-20.
15. Farmasøytisk konsulent, Norsk Medisinaldepot, pers.medd. 26.10.2015.