Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antidepressiva og amming



Fråga: Det dreier seg om en ammende kvinne som har behov for antidepressiv behandling. Legen ønsker informasjon om bruk av SSRI og SNRI under amming, og råd om hva som bør være førstevalg. Barnet får annen kost i tillegg til morsmelk.

Svar: Mellom 10-15% av nye mødre vil oppleve en post-partum depresjon, og for noen vil denne depresjonen være behandlignskrevende. Antidepressiva har god effekt ved denne indikasjonen, men for SSRI og SNRI er det begrenset med data om sikkerhet ved bruk under amming.

Det er ikke etablert noen maksimalgrense for plasmakonsentrasjon for de enkelte SSRI eller SNRI hos barn som dier. Dersom barnet ikke får bivirkninger er det ingen grunn til å avbryte ammingen uansett hvilken plasmakonsentrasjon som blir målt hos barnet, da de positive sidene ved amming trolig er viktigere enn mulige negative effekter (1). Et annet forhold som må tas i betraktning, er stoffets evne til å inhibere serotonin reopptaket. En lav konsentrasjon av en potent inhibitor kan vise samme grad av hemming som en høyere konsentrasjon av et stoff med dårligere inhiberende egenskaper. For eksempel er paroksetin og sertralin 5-6 ganger mer potente inhibitorer enn fluoksetin. Kunnskap om plasmakonsentrasjon kan være nyttig i en risikoanalyse, men så lenge det ikke kan observeres bivirkninger hos barnet er nytten av slik informasjon begrenset.

Maternelle data som dose, plasma- og brystmelk konsentrasjon kan til en viss grad predikere plasmakonsentrasjonen hos barnet, men slike data gir ingen indikasjon på hvilken evne barnet har til å metabolisere legemidlet.

Fluoksetin
Fluoksetin er den best studerte SSRI i forbindelse med bruk under graviditet og amming (2-5). Det er publisert noen rapporter om bivirkninger hos barnet i forbindelse med maternell fluoksetin bruk, men andre forfattere har stilt spørsmål om disse observasnonene kan relateres til eksposisjon for fluoksetin (6-11). En nylig publisert studie om konsentrasjon av fluoksetin og norfluoksetin i brystmelk og i plasma hos mor og barn, inkluderte 19 kvinner hvorav en med tvillinger (1). Forfatterne fant en maksimal konsentrasjon av fluoksetin og norfluoksetin i brystmelk omlag åtte timer etter inntak av dosen, og at denne konsentrasjonen korrelerte godt med plasmakonsentrasjonen av både fluoksetin og norfluoksetin. Fluoksetin ble påvist i plasma hos seks barn, mens norfluoksetin ble påvist hos 17 barn. Plasmakonsentrasjonen av norfluoksetin varierte mellom <1-265 ng/ml. Dette er i samme størrelsesorden som er funnet av andre forfattere (6-8). Konsentrasjonen i brystmelk korrelerte signifikant med plasmakonsentrasjonen av norfluoksetin hos barnet. Den maternelle dosen var en sterk prediktor for plasmakonentrasjonen av fluoksetin hos barnet. Dersom den maternelle dosen var 20 mg eller mindre per døgn, var plasmakonsentrasjonen av norfluoksetin hos barnet ikke dektekterbar eller mindre enn 5 nmol/ml. Metoden hadde en deteksjonsgrense på 1 nmol/ml. Dersom den maternelle dosen var 30 mg eller mer, fant forfatterne signifikant høyere plasmakonsentrasjoner hos barnet. Det ble ikke funnet en klar sammenheng mellom dose, plasmskonsetrasjon, distribusjonsvolum eller metabolsk modenhet hos barnet. Dette kan indikere en mer kompleks farmakokinetikk hos spebarn, men dette er ikke tilstrekkelig undersøkt. Ingen av kvinnene i denne studien observerte bivirkninger hos de diende barna. Forfatterne konkluderer med at det ikke foreligger data som indikerer at ett spesielt SSRI bør være et førstevalg til ammende kvinner.

Sertralin
En studie inkluderte 12 ammende kvinner som ble behandlet med sertralin 25-200 mg daglig (12). Forfatterne målte konsentrasjonen av sertralin og desmetylsertralin i brystmelk og plasma hos kvinnen og det diende barnet. Forfatterne fant en korrelasjon mellom dose og konsentrasjon av sertralin og desmetylsertralin i brystmelk, og at konsentrasjonen var høyest 7-10 timer etter tablett inntak. Det ble funnet detekterbare mengder sertralin og desmetylsertralin hos henholdsvis tre og seks av de diende barna. Det ble ikke observert bivirkninger hos noen av barna. En annen studie undersøkte ratio mellom konsentrasjonen i brystmelk og plasma hos åtte kvinner (13). Kvinnene brukte en gjennomsnittlig dose på 1,05 mg/kg kroppsvekt per døgn, og forfatterne fant et gjennomsnittlig ratio på 1,94 og 1,63 for henholdsvis sertralin og desmetylsertralin. Basert på ulike metoder, har forfatterne estimert den vektjusterte dosen til barnet i området 0,2-0,9 og 0,3-1,3% i forhold til den maternelle dosen for sertralin og desmetysertralin. Forfatterne konkluderer med at den dosen barnet får i seg er så liten at det er lite sannsynlig at dette skal forårsake noen bivirkninger. En nylig publisert artikkel undersøkte graden av inhibering av serotonin transport hos barn som var eksponert for sertralin og desmetylsertralin via brystmelk (14). Studien inkluderte 14 mor-barn par, der mødrene brukte en døgndose på 25-200 mg. Forfatterne brukte en metode der de undersøkte serotoninnivået i blodplater. Forfatterne fant en nivåreduksjon på 70-96% hos mødrene, mens de fant liten eller ingen endring hos barna. Forfatterne konkluderer med at ammende kvinner kan bruke sertralin uten å påvirke verken perifer eller sentral transport av serotonin hos barna i nevneverdig grad.

Paroksetin
En liten studie inkluderte seks ammende kvinner som brukte paroksetin i doser på 20-40 mg i døgnet (15). Forfatterne estimerte den vektjusterte dosen til barnet til 1-2% av den maternelle dosen. Dette er i samme størrelsesorden som andre forfattere har funnet (16,17). Ingen av disse studiene rapporterte om bivirkninger hos barna. To andre studier har i tillegg målt plasmakonsentrasjonen av paroksetin hos de diende barna (18,19). I den ene studien var det brukt en metode med deteksjonsgrense på 2 ng/ml mens det i den andre var brukt en metode deteksjonsgrense på 1 ng/ml. Ingen av disse fant målbare konsentrasjoner i plasma hos barna.

Citalopram
Flere forfattere har undersøkt konsentrasjonen av citalopram og desmetylcitalopram i brystmelk og plasma hos ammende kvinner (20-22). Den vektjusterte dosen til barnet er estimert til 0,7-5,9% av den maternelle dosen. En av disse studiene undersøkte i tillegg plasmakonsentrasjonen hos barna (22). Forfatterne fant påvisbare mengder hos fire av syv barn. Konsentrasjonen var omlag 2 ng/ml av både citalopram og desmetylcitalopram. Ingen av forfatterne rapporterte om bivirkninger hos barna. Det foreligger en kasuistikk som rapporterer om bivirkning i form av dårlig søvn hos et diende barn (23). Moren utviklet en fødselsdepresjon, og ble behandlet med citalopram 40 mg daglig. Konsentrasjonen i brystmelk og plasma var henholdsvis 205 og 99 ng/ml, og plasmakonsentrasjonen hos barnet var 12,7 ng/ml. Den vektjusterte dosen til barnet var 5,4% av den maternelle dosen. Dosen ble deretter redusert til 20 mg, og barnets søvn ble normalisert. Plasmakonsentrasjonen hos barnet etter dosereduksjonen var 4,5 ng/ml.

Fluvoksamin
En liten studie inkluderte fire ammende kvinner som brukte fluvoksamin 100 mg daglig (19). De diende barna var i alderen 6-13 uker, og alle ble ernært kun med brystmelk. Plasmakonsentrasjonen hos de diende barna var mindre enn 1 ng/ml. I fire andre studier er den vektjusterte dosen til barnet beregnet til 0,1-1,3% av den maternelle dosen, og det er funnet er ratio mellom konsentrsjon i brystmelk og plasma på 1,2-1,3 (3,24-26). Det er ikke målt plasmakonsentrasjon hos de diende barna. En annen studie rapporterte om to ammende kvinner som ble behandlet med fluvoksamin post partum (27). Plasmakonsentrasjonen av fluvoksamin ble målt hos både mor og barn etter at moren hadde hatt samme dose i syv dager. Plasmanivået hos barna var under deteksjonsgrensen (2,5 ng/ml) hos begge barna. Ved undersøkelse 2-3 år etter eksponering var begge barna friske.

Venlafaxin
En liten studie inkluderte tre ammende kvinner som brukte venlafaxin (28). Det ble tatt flere prøver fra blod og brystmelk fra kvinnene, og en blodprøve fra det diende barnet. Metabolitten O-desmetyl venlafaxin ble funnet i plasma hos alle barna. Gjennomsnittlig ratio for brystmelk/plasma var 4,1 for venlafaxin og 3,8 for O-desmetyl venlafaxin. Mengden venlafaxin og O-desmetyl venlafaxin omregnet til venlafaxin ekvivalenter som barna fikk varierte mellom 4,7 - 9,2% av den vektjusterte maternelle dosen. Det ble ikke observert noen akutte bivirkninger hos barna.

Reboxetin
Det er ikke funnet data for reboxetin.

Kommentar til datakvalitet
De refererte publikasjonene er studier hvor det er inkludert et lite antall forsøkspersoner eller kasuistikker. Det er ikke alle studiene som gjør rede for mulige confoundere som variasjoner i brystmelkkonsentrasjonen i forhold til når melken er samlet, ikke alle tar hensyn til mulige aktive metabolitter, noen bruker analysemetoder med for lav sensitivitet, få gjør rede for annen medisinering hos mor eller barn eller om barnet ble eksponert under svangerskapet. Dette svekker generaliserbarheten av studiene. Det er også lite data om mulige langtidseffekter hos barn som er eksponert for SSRI via brystmelk.

Konklusjon
Det er dokumentert at SSRI blir utskilt i brystmelk, og at konsentrasjonen i brystmelka korrelerer til plasmakonsentrasjonen hos kvinnen. Det er i tillegg dokumentert at konsentrasjonen i brystmelka ved steady state er maksimal 5-8 timer etter inntak av dosen. Plasmakonsentrasjonen av de ulike SSRI varierer hos det diende barnet, og det er holdepunkter for at paroksetin, sertralin og fluvoksamin gir de laveste konsentrasjonene. For å gjøre en god vurdering av hvilken betydning dette har, må det i tillegg tas hensyn til sertralin og paroksetin er mer potente hemmere av serotonin reopptak enn for eksempel fluoksetin. Data tyder på at den vektjusterte dosen av SSRI til barnet er i området 0,2-5,9% av den maternelle dosen.

Det foreligger etter vårt syn ikke data som gir grunnlag for å velge ett SSRI fremfor et annet til behandling hos en ammende kvinne. Det er gode holdepunkter for at slik behandling medfører liten risiko for bivirkninger hos det diende barnet, og de dokumenterte positive effektene av amming vil være viktigere enn risiko for bivirkninger hos barnet.

Det er lite data om bruk av SNRI ved amming, og slik bruk bør inntil videre unngås. Den vektjusterte dosen av venlafaxin til barnet er i en studie beregnet 4,7-9,2% av den maternelle dosen.

EmBase og PubMed søkt siste gang 15.02.02 med MeSH termene; milk, human, breast feeding, lactation i tillegg til generisk navn på de aktuelle legemidlene.

Referenser:
  1. Hendrick V et al. Fluoxetine and norfluoxetine concentrations in nursing infants and breast milk. Biol Psychiatry 2001; 50: 775-82.
  2. Pomp E et al. Fluoksetin - trygt under graviditet og amming. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1156-7.
  3. Nordeng H et al. Overgang av selektive serotoninreopptakshemmer til morsmelk. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 199-203.
  4. Chambers CD et al. Weigt gain in infants breastfed by mothers who take fluoxetine. Pediatrics 1999; 104: e61.
  5. Birnbaum CS et al. Serum concentrations of antidepressants and benzodiazepines in nursing infants: a case series. Pediatrics 1999; 104: e11.
  6. Brent NB et al. Fluoxetine and carbamazepine concentrations in a nursing mother/infant pair. Clin Pediatr 1998; 37: 41-4.
  7. Kristensen JH et al. Distribution and excretion of fluoxetine and norfluoxetine in human milk. Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 521-7.
  8. Lester BM et al. Case study: possible association between fluoxetine hydrochloride and colic in an infant. J Am Acad Child Adol Psychiatr 1993; 32: 1253 - 5.
  9. Isenberg KE. Excretion of fluoxetine in human breast milk. J Clin Psychiatry 1990; 51: 169.
  10. Yoshida K et al. Fluoxetine in breast-milk and developmental outcome of breast-fed infants. Br J Psychiatry 1998; 172: 175 - 9.
  11. Gupta S et al. Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and lactation. Obstet Gynecol Surv 1998; 53: 733 - 6.
  12. Stowe ZN et al. Sertraline and desmetylsertrline in human breast milk and nursing infants. Am J Psychiatry 1997; 154: 1255-60.
  13. Kristensen JH et al. Distribution and excretion of sertraline and N-desmetylsertraline in human milk. Br J Clin Pharmacol 1998; 45: 453-7.
  14. Epperson N et al. Maternal sertraline treatment and serotonine transport in breast-feeding mother-infant pairs. Am J Psychiatry 2001; 154: 1555-7.
  15. Øhman R et al. Excretion of paroxetine into breast milk. J Clin Psychiatry 1999; 60: 519-23.
  16. Begg EJ et al. Paroxetine in human milk. Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 142-7.
  17. Misri S et al. Paroxetine levels in postpartum depressed women, breast milk, and infant serum. J Clin Psychiatry 2000; 61: 828-32.
  18. Stowe ZN et al. Paroxetine in human breast milk and nursing infants. Am J Psychiatry 2000; 157; 185-9.
  19. Hendrick V et al. Use of sertraline, paroxetine and fluvoxamine by nursing women. Br J Psychiatry 2001; 179:163-6.
  20. Jensen PN et al. Citalopram and desmetylcitalopram concentrations in breast milkand in serum of mother and infant. Ther Drug Monit 1997; 19: 236-9.
  21. Spigset O et al. Excretion of citalopram in breast milk. Br J Clin Pharmacol 1997; 44: 295-8.
  22. Rampono J et al. Citalopram and desmethylcitalopram in human milk;distribution, excretion and effects in breast fed infants. Br J ClinPharmacol 2000; 50: 263-8.
  23. Schmidt K et al. Citalopram and breast feeding: Serum concenttration and side effects in the infant. Biol Psychiatry 2000; 47: 164-5.
  24. Wright S et al. Excretion of fluvoxamine in breast milk. Br J Clin Pharmacol 1991; 31: 209.
  25. Yoshida K et al. Fluvoxamine in breast-milk and infant development. Br J Clin Pharmacol 1997; 44: 210-1.
  26. Hägg S et al. Excretion of fluvoxamine into breast milk. Br J Clin Pharmacol 2000; 49: 283-8.
  27. Piontek CM et al. Serum fluvoxamine in breastfed infants. J Clin Psychiatry 2001; 62: 111-3.
  28. Ilett KF et al. Distribution and excretion of venlafaxine and O-desmetylvenlafaxine in human milk. Br J Clin Pharmacol 1998; 45: 459-62.