NSAIDs etter gastrisk bypass operasjon
Fråga: En pasient med sakroiliitt fungerer veldig godt på behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID), men hun har fedme og skal opereres med gastrisk bypass. Hvilke typer NSAID kan brukes etter slik operasjon (opptak i tynntarm?). Hun fungerer godt på naproksen, men tas den opp i magesekken?
Svar: Gastriske bypass Gastrisk bypass er etter hvert blitt et svært vanlig kirurgisk inngrep, og en metode som kalles Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) er den mest brukte (1). Operasjonen går i hovedsak ut på å minske magesekken samt å omgå deler av tynntarmen. Magesekkens øvre del (ca 30 ml) skilles fra resten av magesekken ved hjelp av såkalt ”stapling”. Tynntarmen deles etter 50–75 cm og den nedre tynntarmsdelen sys på den lille magelommen. Maten skal transporteres gjennom denne passasjen. Deretter lager kirurgen en ny skjøt mellom den øvre tynntarmsdelen og et sted på tynntarmen 1-3 meter lenger ned. På denne måten omgås en større eller mindre del av tynntarmen og absorpsjon av næringsstoffer reduseres. Jo større del av tarmen som sjaltes ut, desto større er risikoen for malabsorpsjon (både av næringsstoffer og legemidler). I tillegg vil prosedyren medføre betydelig økt pH i magesekken, noe som også har et stort potensial til å påvirke legemiddelopptaket. Legemidler som i utgangspunktet absorberes dårlig, legemidler med høy fettløselighet og legemidler som gjennomgår enterohepatisk resirkulering er mest utsatt for redusert absorpsjon etter en slik operasjon (1).
Gastrisk bypass og endringer i legemiddelabsorpsjon
Gastrisk bypass gir endringer i gastrointestinal anatomi og fysiologi som kan påvirke absorpsjon av oralt administrerte legemidler. Hvordan slik kirurgi kan påvirke farmakokinetikken til legemidler vil blant annet avhenge av type kirurgisk prosedyre som er utført og gjenværende tarm og magesekks funksjonalitet samt lengde/størrelse, legemidlets absorpsjonsegenskaper, frisetningsprofil for det enkelte preparat og terapeutisk vindu for legemidlet. Legemidler med pH-avhengig absorpsjon vil eksponeres for mindre surt miljø, legemidler med lang oppløsningstid eller absorpsjonstid vil få redusert areal for absorpsjon og redusert tid i tarmen. Dette gjelder alle legemidler som gis peroralt; både vanlige tabletter, men særlig tabletter med modifisert frisetting som depotpreparater. Generelt anbefales det derfor at man om mulig unngår perorale depotformuleringer til pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi (1).
NSAID etter gastrisk bypass – opptak og ulcerasjon
NSAID er svake syrer og vil forbli uionisert i en normal fysiologisk magesekk (pH =1-3) inntil de kommer til tynntarmen. Hos pasienter som har gjennomgått RYGB øker imidlertid pH i magesekken til rundt 5. Denne økningen i pH øker ioniseringen og løseligheten av NSAID i magesekken og medfører raskere tablettoppløsning. I tillegg til at mer legemiddel vil være frigjort, vil magesekkens volum være redusert. Begge disse to faktorene medfører at konsentrasjonen av NSAID blir høyere i magesekken hos gastrisk bypass-opererte pasienter enn hos ikke-opererte. Denne fysiologiske forandringen kan dermed øke risikoen for sår og erosjon. Sår hos RYGB-pasienter er en vanskelig komplikasjon å behandle siden de ofte forekommer på anastomosen (marginal ulcers = MU). MU kan ha et alvorlig forløp. Hvis de ikke diagnostiseres og behandles tidsnok kan MU forårsake lekkasje fra tarmen eller fistler som krever reoperasjon. Fatale tilfeller er også rapportert. Ulcerasjon kan også forekomme i deler av magen som kan være vanskelig å undersøke endoskopisk etter kirurgi. I tillegg til den direkte irritasjonen på mageslimhinnen vil NSAID ha systemiske effekter (både hos gastrisk bypass-opererte og ikke-opererte) som påvirker mageslimhinnen. NSAID hemmer syklooksygenase (COX)-1 noe som medfører redusert prostaglandinsyntese og redusert produksjon av gastrisk slim som beskytter mageepitelet fra skade (1-3).
Siden NSAID vil oppløses i større grad (enn hos ikke-opererte) allerede i magesekken, vil de være tilgjengelig for passiv diffusjon gjennom tarmveggen straks det kommer over i tarmen (3). Naproksen absorberes raskt og fullstendig, og etter vår vurdering vil opptaket trolig ikke endres i stor grad etter RYGB. Siden NSAID-indusert skade på mageslimhinnen kan være så uttalt er det likevel generelt anbefalt at NSAID unngås hos gastrisk bypass-opererte (1-3).
På grunn av risikoen for ulcerasjon kan alternative smertestillende være nødvendig, slik som paracetamol, tramadol, og/eller opioider (2,4).
KONKLUSJON
Generelt anbefales det at tabletter med modifisert frisetting som depotpreparater unngås hos pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi.
Gastrisk bypass vil trolig ikke redusere opptaket av naproksen i vesentlig grad. Likevel anbefales det at NSAID unngås hos denne pasientgruppen på grunn av økt risiko for irritasjon på mageslimhinnen og alvorlige magesår, og da særlig sår på anastomosen (marginal ulcers = MU).
Referenser:- RELIS database 2013; Spm.nr; 3045,RELIS Nord-Norge. www.relis.no/database
- Titus R, Kastenmeier A et al. Consequences of gastrointestinal surgery on drug absorption. Nutrition Clin Practice 2013; 28(4): 429-36.
- Smith A, Henriksen B et al. Pharmacokinetic Considerations in Roux-en-Y Gastric Bypass Patients. Am J Health Syst Pharm 2011; 68(23): 2241-7.
- Miller AD, Smith KM. Medication and nutritien administration consideration after bariatric surgery. Am J Health Syst Pharm 2006; 63: 1852-7.