Kalsimkanalblokkere og ødemer
Fråga: Kardiolog spør om det er forskjell på ulike kalsiumkanalblokkere når det gjelder tendens til å gi ødemer som bivirkning. Problemstillingen er aktuell for pasienter med hjertesvikt og samtidig behov for blodtrykkssenkende medikamenter i tillegg til standard sviktmedikasjon som betablokker, ACE-hemmer og diuretika.
Svar: Det er særlig kalsiumkanalblokkere (CCB) av dihydropyrin-typen som assosieres med ankelødemer. I Norge har vi per dags dato følgende CCB av denne typen på markedet: amlodipin, felodipin, isradipin, nifedipin, nimodipin og lerkanidipin. Dette er selektive CCB som primært har vaskulær virkning, og bruksområdene er hypertensjon og angina pectoris. Nimodipin omtales ikke videre her da det ikke er indisert ved hjerte-kar-lidelser.
Perifere ødemer eller ankelødemer er nevnt blant de kjente og svært vanlig/vanlig forekommende bivirkningene i godkjente preparatomtaler (SPC) for alle CCB nevnt ovenfor (1).
Weir omtaler ødemproblematikk med dihydropyridiner i en artikkel fra 2003. Her nevnes blant annet at diuretika (tiazider, loop-diuretika) vanligvis ikke er effektive mot slike ødemer, mens ACE-hemmer eller angiotensin-reseptorblokkere (ARB) kan avhjelpe problemet. Bilaterale ødemer som oppstår ved bruk av CCB er trolig relatert til legemidlenes vasodilatoriske effekt. CCB er potente dilatorer av arteriolene men har ingen slik effekt på venesiden. Noen konkret mekanisme for ødemdannelsen er ikke fastslått men en hypotese er at det oppstår en trykkforskjell distalt, mellom arterie- og venesiden, som resulterer i økt kapillær filtrasjonsrate og påfølgende akkumulering av væske. Andre forslag er at CCB også påvirker lymfedrenasje eller arteriolepermeabilitet. Lokaliseringen av CCB-relaterte ødemer bestemmes av tyngdekraften og ankelødemer er derfor oftest mest fremtredende. Plagene oppstår gjerne etter lange perioder stående, mot slutten av dagen, ved for høyt salt- eller væskeinntak, eller ved overvekt som gir mekanisk press på lymfe og venøs tilbakestrøm. Forfatteren oppsummerer også flere andre studier der det er gjort sammenligninger av ulike CCB samt CCB monoterapi versus CCB kombinert med diuretika eller ACE-hemmer. Ødemdannelse i beina er vurdert ved objektive mål som manometri eller måling av leggvekt målt ved "water displacement method". Konklusjonen er at lerkanidipin gir mindre ødemer enn amlodipin og nifedipin, når legemidlene gis i ekvipotente doser (2). Alle studiene som omtales er gjort på pasienter med hypertensjon. Vi har ikke funnet studier hvor man har sett på forekomst av ødemer ved bruk av CCB hos pasienter med hjertesvikt.
Forfatterne av en metaanalyse fra 2015 der hensikten var å se på rasjonalet for et kombinasjonspreparat med perindopril (ACE-hemmer) og amlodipin (CCB) mot hypertensjon fant en økning i forekomsten av hjertesvikt på 24 % hos hypertonikere behandlet med amlodipin i monoterapi. Samtidig var amlodipin assosiert med signifikant reduksjon av død, kardiovaskulær død, slag og koronarsykdom. Perindopril var assosiert med reduksjon på alle endepunkter. Forekomsten av ødemer i beina var lavere med kombinasjonen (1,6 %) enn med amlodipin alene (4,6 %) (3). Angitt forekomst av ødemer hos de som fikk amlodipin her var imidlertid betydelig lavere enn i en studie omtalt i (2), som rapporterte denne bivirkningen hos 22 % av de som fikk amlodipin.
KONKLUSJON
Kalsuimkanalblokkere av dihydropyridin-typen er generelt assosiert med (ankel) ødemer. Det er begrenset med data på denne problemstillingen hos pasienter med hjertesvikt. Studier på pasienter med hypertensjon indikerer imidlertid at lerkanidipin gir mindre ødemer enn amlodipin og nifedipin. Vi har ikke funnet studier som gir grunnlag for noen videre rangering av kalsiumkanalblokkere med hensyn til ødemer som bivirkning. Amlodipin har for øvrig vært assosiert med økt forekomst av hjertesvikt i noen studier på pasienter med hypertensjon.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Norvasc, Plendil, Lomir, Adalat, Nimotop, Zanidip. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (alle lest: 20.01.2016).
- Weir MR. Incidence of pedal edema formation with dihydropyridine Calcium channel blockers: issues and practical significance. J Clin Hypertens 2003; 5: 330-5.
- Elliot WJ. Rationale for a single-pill combination of perindopril arginine and amlodipine besylate. J Am Soc Hypertens 2015; 9(4): 257–265.