Prevensjonsalternativer ved overvekt og godartet levertumor
Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg har en kvinnelig pasient som har fått påvist en godartet tumor i leveren, men den vokser og skal fjernes. Hun har også i en periode hatt en forhøyet GT som ser ut til å gå tilbake. Hun er overvektig (BMI 41,1) og har ved dagens undersøkelse et blodtrykk på 146/96 mmHg. Hun kommer for prevensjonsveiledning, og jeg er usikker med tanke på hennes levertumor og overvekt hvilke alternativer vi har. Jeg ser at ved spiral og p-piller er det kontraindikasjon med levertumor. Har RELIS noen formening om hva som vil være det tryggeste alternativet både med tanke på overvekt og levertumor? Pasienten er, forståelig nok, dypt frustrert over situasjonen og føler det går utover forholdet til samboer.
Svar: Hormonell prevensjon ved levertumor
Det har vært spekulert i om bruk av kombinerte østrogen/gestagenpreparater kan gi økning i risiko for malign leverkreft. Studier som har evaluert dette har imidlertid vist motstridende resultater, og det er derfor fremdeles usikkert om langtidsbruk av p-piller gir økt risiko for malign leversykdom (1).
Godartede levertumorer som skyldes proliferasjon av hepatocytter deles inn i hepatocellulært adenom (HA) og fokal nodulær hyperplasi (FNH). Begge typene diagnostiseres hovedsakelig hos unge, friske kvinner, men patogenese og forløp er ulikt (2). Bruk av kombinerte østrogen/gestagenpreparater har vært assosiert med utvikling og vekst av HA, men det er ikke kjent om andre hormonelle prevensjonsmidler har samme effekt. Når det gjelder FNH er dokumentasjonsgrunnlaget begrenset, men tilgjengelige data har ikke vist at hormonell prevensjon påvirker verken progresjon eller regresjon av leverlesjoner hos kvinner med FNH (2, 3).
Det finnes ikke tilgjengelig dokumentasjon på bruk av hormonelle prevensjonsmidler hos kvinner med malign leverkreft eller HA. I følge Medical eligibility criteria for contraceptive use publisert av Verdens Helseorganisasjon (WHO) innebærer derfor bruk av kombinerte østrogen/gestagenpreparater en uakseptabel risiko ved malignt leverkreft, men også ved HA. Ved bruk av andre hormonelle prevensjonsmetoder hos disse pasientgruppene, som rene gestagenpiller, implantater med etonogestrel, depotinjeksjon med medroksyprogesteron, samt hormonspiral med levonorgestrel, vil risikoen vanligvis overstige nytten. Det er ingen restriksjoner ved bruk av kopperspiral. For kvinner med HA vil dermed kopperspiral eller andre ikke-hormonelle prevensjonsmetoder være det som bør anbefales. Hos pasienter med FNH har WHO for alle typer hormonelle prevensjonsmetoder vurdert at nytten vanligvis vil overstige risikoen (3).
Hormonell prevensjon ved overvekt
Bruk av kombinerte østrogen/gestagenpreparater hos overvektige kvinner øker risiko for blant annet slag og dyp venetrombose (1). WHOs kriterier for bruk av hormonelle prevensjonsmidler angir likevel at nytten ved bruk av kombinerte østrogen/gestagenpreparater vanligvis overstiger risikoen, også for pasienter med en BMI på over 30 kg/m2. For alle andre hormonelle prevensjonsmidler, samt kobberspiral, er det ingen restriksjoner ved bruk hos overvektige pasienter over 18 år (3).
Dersom pasienten i tillegg har andre risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom vil derimot risikoen øke betraktelig, og vurderingen blir da også en annen. WHO har blant annet vurdert at kombinerte østrogen/gestagenpreparater ikke er anbefalt ved hypertensjon (risikoen anses da å være større enn nytten). Med unntak av depotinjeksjon av medroksyprogesteron ved alvorlig hypertensjon kan rene gestagenpreparater brukes dersom eventuelle andre tilleggssykdommer ikke tilsier noe annet, se vedlagte sammendrag av WHOs kriterier (4).
KONKLUSJON
Prevensjonsalternativer vil i dette tilfellet være avhengig av type levertumor. WHO anbefaler ikke bruk av hormonelle prevensjonsmidler hos kvinner med HA, mens kvinner med FNH i prinsippet kan bruke alle typer hormonelle prevensjonsmidler. Ettersom den aktuelle kvinnen har hypertensjon vil kombinerte østrogen/gestagenpreparater likevel ikke være å anbefale ved FNH, men de fleste rene gestagenpreparater kan i så tilfelle brukes.
- Martin KA, Douglas PS. Risks and side effects associated with estrogen-progestin contraceptives. Versjon 24.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. juni 2015).
- Kapp N, Curtis KM. Hormonal contraceptive use among women with liver tumors: a systematic review. Contraception 2009; 80(4): 387-90.
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition 2015. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/en/
- US medical eligibility criteria for contraceptive use: Summary of classifications for hormonal contraceptive methods and intrauterine devices. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 3. februar 2015).