Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av migrene ved graviditet



Fråga: En ung kvinne er mye plaget med migrene, og er veldig syk under anfallene. Hun er da sengeliggende i 3 dager, og anfallshyppighet er ca. 1 gang i måneden. Hun er nå gravid og i 9. uke. Da hun sist var gravid for 7 år siden ble migrenen mye bedre, og hun var nesten ikke plaget under svangerskapet i det hele tatt. Hun har siden den gang vært mer eller mindre plaget som angitt innledningsvis. I november sluttet hun å bruke metoprolol forebyggende, nettopp på grunn av ønske om å bli gravid. Hun har tidligere forsøkt Atacand (kandesartan) uten godt resultat. Hun hadde forventet som under tidligere graviditet at anfallsfrekvens og alvorlighetsgrad skulle reduseres, men hun opplever nå det motsatte. Hun bruker Relpax (eletriptan), og har forsøkt Maxalt (rizatriptan) og sumatriptan. Hun veksler nå mellom Relpax tabletter og sumatriptan nesespray. Bør hun (som hun allerede har gjort) seponere forebyggende behandling? Er det forskjell på legemiddelformuleringen med tanke på hva som er greit /ikke greit under graviditet? Kan anfall i seg selv ha ugunstig effekt på fosteret? Vi kan se for oss et scenario på minst 3 dager behandling i måneden. Er dette ok? Spørsmål fra farmasøyt.

Svar: Opp mot 80-90 % av kvinner med migrene opplever en progressiv bedring av symptomer i svangerskapet. Spesielt gjelder dette migrene uten aura. Hos mer enn halvparten av kvinnene vil imidlertid symptomene gå tilbake til tidligere nivå innen en måned etter fødselen. Forverring under graviditet er uvanlig, og oppstår som oftest i forbindelse med migrene med aura (1,2).

Vi har ikke funnet at det er undersøkt om selve migreneanfallet har negativ effekt på fosteret. Utilstrekkelig behandling av migrene under svangerskap kan imidlertid gi blant annet dårlig ernæring, dehydrering, søvndeprivasjon, stress og depresjon, og kan i så måte ha negative konsekvenser for både mor og barn. Flere studier har også antydet en mulig sammenheng mellom migrene i svangerskapet og vaskulære komplikasjoner som slag, hypertensjon og preeklampsi (1).

Ikke-farmakologiske behandlingstiltak er alltid førstevalg. Når medikamentell behandling er nødvendig er foretrekkes bruk av paracetamol, men dette vil i mange tilfeller ikke ha tilstrekkelig effekt mot mer alvorlige anfall (1).

Forebyggende behandling
Ettersom symptomene avtar hos de fleste kvinner med migrene i svangerskapet er det generelt anbefalt å avslutte forebyggende migrenebehandling før svangerskapets start. Hvis gravide får alvorlige og hyppige anfall (mer enn 3-4 per måned) kan det imidlertid være indisert med profylaktisk behandling. Dette gjelder særlig hvis anfallene er forbundet med økt belastning på fosteret ved for eksempel dehydrering og vekttap, og når effekten av symptomatisk behandling er dårlig. Hvis det er nødvendig med forebyggende behandling er betablokkere som metoprolol og propranolol i lavest mulige effektive dose førstevalg (1). ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister er kontraindiserte i 2. og 3. trimester, fordi disse kan gi alvorlige fosterskade og fosterdød. Bruk i første trimester er også mistenkt å kunne gi fosterskade, og disse legemidlene bør derfor unngås også i første trimester (3).

Triptaner som anfallskuperende behandling
Dokumentasjonsgrunnlaget for bruk av triptaner under graviditet er fremdeles begrenset, men det er ikke observert medfødte misdannelser, lav fødselsvekts eller intrauterin død. En mulig økt risiko for spontanabort er sett i studier der kontrollgruppen har vært friske personer uten migrene, og det er derfor fremdeles uklart i hvilken grad underliggende sykdom har bidratt til disse observasjonene. En mulig økt risiko for spontanabort kan inntil videre ikke utelukkes (4).

Blant triptanene er det mest dokumentasjon for-, og lengst klinisk erfaring med bruk sumatriptan. Hvis behandling med triptaner er indisert i svangerskapet er derfor sumatriptan et naturlig førstevalg. Dersom behandling med et annet triptan allerede er etablert før svangerskapets start kan det etter en individuell nytte-risiko-vurdering i noen tilfeller være hensiktsmessig å ikke bytte til preparat (4).

Behandlingstid
Det er ikke gjort sammenliknende studier på behandlingstid ved bruk av triptaner hos gravide, og en klar grense for maksimal behandlingstid er derfor vanskelig å anslå. Hvis pasienten har mer enn 3-4 anfall per måned kan det imidlertid være indisert med forebyggende behandling (1). Uavhengig av graviditet bør bruk av triptaner begrenses til maksimalt 9 dager per måned på grunn av risiko for medikamentindusert hodepine (5).

Formulering:
Vi har ikke funnet konkrete råd angående legemiddelformulering ved bruk av triptaner under graviditet. Generelt er det ønskelig at gravide bruker lavest mulig dose som har effekt over et kortest mulig tidsrom.

I følge preparatomtalen til sumatriptan er anbefalt dosering av tabletter 50 mg, eventuelt med økning til 100 mg ved manglende effekt. Etter et tablettinntak på 100 mg sumatriptan er Cmax 54 ng/ml. Vanlig dosering av sumatriptan nesespray er en dusj à 20 mg/ml i det ene neseboret, noe som vil gi en Cmax på 12,9 ng/ml (6). Effektiv dose ved bruk av nesespray er altså langt lavere enn for tabletter, og i teorien blir derfor fosteret eksponert for lavere konsentrasjoner ved bruk av nesespray.

KONKLUSJON
Forebyggende behandling av migrene hos gravide er indisert hvis mer enn 3-4 anfall per måned.

Ved anfallskuperende behandling med triptaner hos gravide er sumatriptan førstevalg. Det er ikke gjort studier på hvilken legemiddelformulering av sumatriptan som bør foretrekkes hos gravide, men ettersom effektiv dose er lavere for sumatriptan nesespray enn for tabletter, kan dette være å foretrekke.

Referenser:
  1. Amundsen S, Nordeng H et al. Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and lactation. Nat Rev Neurol 2015; 11(4): 209-19.
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Migrene. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 13. april 2015).
  3. Toxbase. A) Angiotensin converting enzyme inhibitors in pregnancy B) Angiotensin II receptor antagonists in pregnancy. http://www.toxbase.org (Lest: 5. februar 2015).
  4. Toxbase. Triptans in pregnancy. http://www.toxbase.org (Lest: 5. februar 2015).
  5. Amundsen S, Pool AC et al. Farmakologisk behandling av migrene. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2015; 11: 30–35.
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) A) Imigran tabletter B) Imigran nesespray. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 8. februar 2016).