Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av fotvorter med kantaridin hos immunsupprimert pasient



Fråga: Henvendelse fra lege: Det gjelder en forespørsel om behandling av fotvorter hos en immunsupprimert pasient. Pasienten er levertransplantert, og får behandling med følgende immunsuppressiva: Prograf (takrolimus), CellCept (mykofenolatmofetil) og prednisolon. Pasienten har plagsomme fotvorter, og det vurderes lokalbehandling/pensling med Canthacur (kantaridin). Er det kjente interaksjoner/bivirkninger av denne lokalbehandlingen i forhold til de øvrige medikamentene han står på/immunstatus?

Svar: Kantaridin
Kantaridin er et lipidløselig ekstrakt fra oljebille som brukes ved behandling enkelte typer vorter, samt mollusker (1). Ingen preparater med kantaridin er markedsført i Norge.

Kantaridin virker sterkt irriterende på huden, og fremkaller blemmer. Ved applikasjon på hud vil kantaridin bli absorbert av keratinocytter. Mekanismen bak effekten på vorter og mollusker er nedbrytning av desmosomale plakk, og akantolyse (tap av intracellulære forbindelser) mellom basale og epibasale hudlag. Ved applikasjon av kantaridin på huden oppstår vanligvis blemmer i løpet av 24-48 timer. Blemmene forsvinner etter 4-7 dager uten å etterlate arr (2).

Bivirkninger
En artikkelgjennomgang på klinisk bruk av kantaridin angir at 6-46 % av pasientene får bivirkninger ved topikal bruk (2). De vanligste bivirkningene er blemmer, smerte, hyperpigmentering og vorter rundt applikasjonsstedet (1,2). Systemisk inntak av kantaridin er assosiert med bivirkninger som blant annet alvorlige gastrointestinale forstyrrelser, nyreskade og sirkulatorisk kollaps (1).

Vi har ikke funnet farmakokinetiske opplysninger om kantaridin. Hvor stor grad av systemisk absorpsjon som kan forventes ved topikal bruk er derfor uklart. Kantaridin er imidlertid et lipidløselig ekstrakt, og en viss absorpsjon vil i så måte kunne forventes. I følge en kilde kan signifikant eksponering på huden gi systemisk toksisitet, og kantaridin bør derfor ikke appliseres på store hudområder (3).

Bivirkningene ved topikal bruk av kantaridin er vanligvis milde, men noen få tilfeller med alvorlige bivirkninger er rapportert, deriblant tre tilfeller av lymfangitt. To av tilfellene oppstod sekundært til en enkelt topikal applikasjon av kantaridin for plantare og periungulære vorter. Tretti timer etter administrasjon av kantaridin med 40 % salisylsyreplaster og okklusjon fikk pasientene lymfangitt på ben og armer. Begge pasientene responderte på bredspektrede antibiotika (4). Det siste tilfellet dreide seg om 39 år gammel kvinne som fikk akutt lymfangitt og permanent ødem etter topikal bruk av kantaridin mot 7 plantare fotvorter. Inflammasjonen gikk tilbake i løpet av noen dager, men tegn på lymfødem var fremdeles til stede to år etter hendelsen (5). Det er ikke angitt at noen av pasientene hadde andre sykdommer.

Et tilfelle av toksisk sjokk-syndrom (TSS) forårsaket av gule stafylokokker oppstod hos en 4 år gammel ellers frisk gutt etter topikal bruk av kantaridin på rundt 20 mollusker på brystet. Reaksjonene oppstod 24 timer etter applikasjon, og bruk av okklusiv tape var antakelig årsak til at kantaridin spredte seg til omkringliggende hudområder, og dannet store blemmer. Gutten fikk intravenøs behandling med vancomycin, cefotaksim og klindamycin i 5 dager, etterfulgt av oral behandling med kloksacillin, og var stabil etter 48 timer. Forfatterne fraråder bruk av okklusiv tape over behandlede hudområder på grunn av fare for økt absorpsjon av kantaridin, samt økt blemmedannelse (6). En immunsupprimert pasient vil muligens kunne være mer mottakelig for slike bivirkninger.

Bruk av kantaridin hos immunsupprimerte pasienter
Vi har ved søk i oppslagsverk, samt Medline, ikke funnet beskrivelser av kjente interaksjoner mellom kantaridin og pasientens legemidler (7,8). Interaksjonspotensialet for kantaridin er imidlertid lite undersøkt. Vi har heller ikke funnet informasjon om bruk av kantaridin hos immunsupprimerte pasienter. In vitro studier har antydet en effekt av kantaridin på immunologiske parametere som differensiering av humane myeloide dendrittiske celler (9). I mus er det vist at kantaridin kan potensere immunresponser gjennom interleukin 1 og -2 (10). En eventuell klinisk betydning av disse funnene er ikke undersøkt.

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet at det er kjente interaksjoner mellom pasientens legemidler og kantaridin, men interaksjonspotensialet for kantaridin er i liten grad undersøkt. Bruk av kantaridin hos immunsupprimerte pasienter er ikke beskrevet. Bivirkningene ved topikal bruk av kantaridin er vanligvis milde, og betydelig absorpsjon ved applikasjon på fotvorter forventes normalt ikke. Enkelte tilfeller på systemiske reaksjoner er imidlertid beskrevet, og noen forfattere fraråder bruk av okkusjon. Vår vurdering er at betydelige immunologiske reaksjoner ved topikal bruk av kantaridin på et svært begrenset hudområde ikke er forventet, men kan ikke sikkert utelukkes.

Referenser:
  1. Micromedex® 2.0 (online). Cantharidin (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. januar 2016).
  2. Torbeck R, Pan M et al. Cantharidin: a comprehensive review of the clinical litterature. Dermatol Online J 2014; 20(6).
  3. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). In: Micromedex® 2.0. Cantharidin. http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 11. februar 2016).
  4. Dilaimy M. Lymphangitis caused by cantharidin. Arch Dermatol 1975; 111: 1073.
  5. Stazzone AM, Borgs P et al. Lymphangitis and refractory lymphedema after treatment with topical cantharidin. Arch Dermatol 1998; 134(1): 104-6.
  6. Langley JM, Soder CM et al. Case report: molluscum contagiosum. Toxic shock syndrome following cantharidin treatment. Can Fam Physician 2003; 49: 887-9.
  7. Micromedex® 2.0 (online). Drug interactions. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 11. februar 2016).
  8. Lexicomp. Cantharidin: Drug information. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 11. februar 2016).
  9. Hsieh CH, Huang YC et al. Cantharidin modulates development of human monocyte-derived dendritic cells. Toxicol In Vitro 2011; 25(8): 1740-7.
  10. Zhang JP, Qian DH et al. Effects of cantharidin on interleukin-2 and interleukin-1 production in mice in vivo. Zhongguo Yao Li Xue Bao. 1992; 13(3): 263-4.