Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Flupentiksol og forekomst av fokal dystoni



Fråga: Er det litteratur eller studier på forekomsten av fokal dystoni ved bruk av Fluanxol (flupentiksol)? Pasienten startet med Fluanxol 0,25 mg x 2 i 26 års alderen og økte dosen til 0,5 mg x 2 i 45 års alderen. I 50 års alderen fikk hun fikk hun fokal dystoni i høyre fot, som hemmer henne i ganglaget. Dystonien har vedvart i ca. 10 år, og innebærer snubling, innovervridning av fotbladet, noe som fører til fall, og pasienten går med krykke.

Svar: Legemiddelindusert dystoni (drug-induced dystonia = DID) er oftest relatert til bruk av antipsykotika, og da først og fremst førstegenerasjons antipsykotika. DID påvirker hovedsakelig kranioservikale muskler (torticollis, retrocollis eller oromandibular muskel dystoni), men kan også manifestere seg som trismus, laryngospasmer, laryngeal dystoni, okulogyr krise og dystoni i lemmer (deriblant innovervridning av fot) (1-2, vedlagt). DID kan være akutt eller tardiv. Flere kilde angir følgende diagnostiske kriterier for tardiv dystoni (2-3):

- Tilstedeværelse av dystoniske bevegelser eller positurer
- Utvikling av symptomer under behandling med antipsykotika eller innen to måneder etter avsluttet behandling
- Ekskludering av andre årsaker til sekundær dystoni
- Ingen familiehistorie med dystoni

Nomenklatur for legemiddelinduserte bevegelsesforstyrrelser
Nomenklaturen for legemiddelinduserte bevegelsesforstyrrelses (drug-induced movement disorders = DIMD) har utviklet seg og er ikke konsistent i litteraturen (2).

Motoriske bivirkninger sees både i startfasen og under langtidsbehandling med antipsykotika, og forekommer relativt ofte. Bivirkningene er knyttet til antidopaminerg effekt og er doserelaterte, og ses i mindre grad ved bruk av annengenerasjons enn ved førstegenerasjons antipsykotika. Kroniske former av dystoni, parkinsonisme og akatisi forekommer relativt ofte, og bør behandles i samråd med spesialist (4a).

Legemiddelinduserte bevegelsesforstyrrelser refererer til en rekke ulike tilstander, inkludert akatisi, tardive dyskinesi, dystoni og parkinsonisme. DIMD kan ut fra oppstartstidspunktet klassifiseres i akutt, subakutt eller tardiv. Akutte DIMS (for eksempel akutt akatisi, akutt dystoni) opptrer innen timer eller dager etter oppstart med legemidlet, subakutte DIMDs (for eksempel parkinsonisme) opptrer innen noen uker. Tardive (forsinket debut) DIMDs (tardiv akatisi, tardiv dyskinesi, tardiv dystoni) debuterer måneder eller år etter oppstart med legemidlet, og er ofte irreversible (5).

Fokal dystoni henviser til at dystonien involverer en enkelt kroppsregion (6). Pasienter med DIMDs har vanligvis to eller flere samtidige bevegelsesforstyrrelser. Eksempler på DIMDs-kombinasjoner inkluderer tardiv dyskinesi med parkinsonisme, tardiv dyskinesi med tardiv dystoni og tardiv dyskinesi med akatisi (drug-ind). Ekstrapyrimidale bivirkninger (EPS) referer til at involvering av ekstrapyrimidal region (dvs basal ganglia og thalamus). EPS er ikke synonymt med DIMDs, da den første refererer til legemiddelindusert dystoni, parkinsonisme og tardiv dyskinesi. Legemiddelindusert akatisi anses som DIMD, men ikke som en EPS (5).

Rapportert forekomst av fokal dystoni vil derfor påvirkes av hvilken nomenklatur som er brukt ved beskrivelse av bivirkninger i ulike studier. I mange tilfeller vil bivirkningene være rapportert som dystoni, uten å skille mellom akutt og tardiv, og ofte uten at det er spesifisert hvorvidt denne er fokal eller ikke. I andre tilfeller har studier rapportert forekomsten av hovedtermene EPS og DIMD, og ikke spesifikt for tardiv dystoni, fokal dystoni eller DID. Andre kilder igjen rapporterer forekomst i form av nevroleptikaindusert tardive bevegelser (hvor blant annet dystoni inngår) eller tardive syndrom (hvor tardiv dystoni inngår). Tallene under må derfor tolkes i lys av dette.

Flupentiksol og dystoni
Flupentiksol er et lavdoseantipsykotikum som har en sterk antidopaminerg virkning, og uttalt tendens til ekstrapyramidale bivirkninger (4b). Dystoni er både i norsk og utenlandske preparatomtaler oppgitt å være en vanlig bivirkning av flupentiksol, rapportert hos 1-10 % av pasientene (7-8). Frekvensen av fokal dystoni er ikke nevnt spesifikt, og det er heller ikke skilt mellom akutt og tardiv dystoni. Vi har funnet en studie hvor toleransen av langtidsbruk av lavdose flupentiksol monoterapi er undersøkt hos 65 pasienter. Tardiv dystoni ble ikke observert, noe forfatterne antar skyldes lav insidens og få inkluderte pasienter (9).

Antipsykotika og dystoni
Tardiv dystoni er oftest rapportert å opptre hos omtrent 2-4 % av pasientene behandlet med førstegenerasjons antipsykotika (5). Frekvensen kan imidlertid være høyere, og enkelte andre kilder angir at prevalensen av antipsykotikaindusert tardiv dystoni varierer mellom 2-20 % (10). I en studie på innlagte veteraner som hadde fått langtidsbehandling med antipsykotika var prevalensen av tardiv dystoni 21,6% (5). I tillegg til ulik nomenklatur er rapportert forekomst av dystoni i ulike studier påvirket av at enkelte studier kun har rapportert tilfeller med moderat til alvorlig dystoni, og ikke mindre alvorlige former.

KONKLUSJON
Dystoni er angitt å være en vanlig (1-10 %) bivirkning av flupentiksol, både i norsk og utenlandske preparatomtaler. Det skilles imidlertid ikke mellom akutt og tardiv dystoni, og forekomst av fokal dystoni er heller ikke spesifisert. Flupentiksol er et eldre legemiddel som ikke er markedsført i USA, og det foreligger derfor lite informasjon om denne. Den nøyaktig forekomst av fokal dystoni er dermed ikke kjent, men flupentiksol er et lavdoseantipsykotikum med generelt uttalt tendens til ekstrapyrimidale bivirkninger.

Referenser:
  1. Zádori D, Veres G et al. Drug-induced movement disorders. Expert Opin Drug Saf 2015; 14(6): 877-90.
  2. Jain KK. Drug-induced neurological disorders. 3rd ed. : Chapter 8 - Drug-induced movement disorders: 160-2.
  3. Marsálek M. Tardive drug-induced extrapyramidal syndromes. Pharmacopsychiatry 2000; 33 Suppl 1: 14-33.
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. a: L5.2 Antipsykotika, b: L5.2.3.2 Flupentiksol. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 22.12.2015).
  5. Tisdale JE, Miller DA (eds). Drug-induced diseases. Prevention, detection, and managment. 2nd ed 2010: 211-35..
  6. Comella C. Classification and evaluation of dystonia. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: Januar 2016).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fluanxol. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 29.09.2015).
  8. Lægemiddelstyrelsen. Preparatomtale (SPC) Fluanxol. http://www.produktresume.dk/ (Lest: 19.02.2016).
  9. Fritze J, Spreda I. Tolerability of low dose neuroleptics: a case Control study of flupenthixol. Eur Neuropsychopharmacol 1996; 7: 261-6.
  10. Lee MJ, Lin PY et al. Antipsychotic-induced tardive syndrome: a retrospective epidemiological study. Clin Neuropharmacology 2014; 37(4): 11-5.