Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Pantoprazol og økende leververdier - bytte til H2-antagonist?



Fråga: En pasient med kjent refluksøsofagitt, økende plager tross bruk av Somac (pantoprazol) 40 mg. Over lengre tid noe forhøyete leverenzymer. Nylig påvist fettlever. Drikker svært lite alkohol. Siste blodprøver viser ferritin 559, hemoglobin 14.2, ASAT 96, ALAT 219, ALP 101, GT 146. Pasienten har høy BMI (38) og er tidligere vurdert i forhold til hemokromatose (transferrinmetning 39 %, heterozygot for (bærer av) varianten C282Y i HFE-genet). Kan leverpåvirkningen skyldes pantoprazol? Tenkte å prøve en periode med H2-reseptorantagonist, men ser at det i bivirkningslista står på ranitidin forbigående og reversible forandringer i leverfunksjonstester og på famotidin kolestatisk ikterus samt patologiske leverfunksjonsprøver. Er det likevel en ide å prøve å bytte ut PPI med H2-reseptorantagonist hos denne pasienten?

Svar: Effekt av H2-antagonist sammenlignet med protonpumpehemmer H2-antagonister gir en kompetitiv hemming av histamin H2-reseptorer, og reduserer både histamin- og gastrin-stimulert syresekresjon. Pepsinsekresjonen avtar med redusert magesaftvolum. Basal- og måltidsrelatert syresekresjon reduseres med inntil 90 % (1).

Protonpumpehemmere gir en irreversibel hemming av H+-K+-ATPasen (protonpumpen) i parietalcellene, og hemmer dermed det siste trinnet i syresekresjonen (basal og stimulert). Selv om halveringstiden er kort vil en enkelt daglig dose påvirke syresekresjonen i 2-3 dager fordi protonpumpen hemmes irreversibelt og også fordi legemidlet akkumuleres i parietalcellene (1).

Protonpumpehemmere er generelt mer effektive hemmere av syresekresjonen enn H2-antagonister (2)

Leverpåvirkning med H2-antagonister sammenlignet med protonpumpehemmere
Økning i leverenzymer er beskrevet i preparatomtalene både til H2-antagonister og protonpumpehemmere. En kilde angir at protonpumpehemmere skal brukes med forsiktighet ved leversykdom (1), og produsenten anbefaler seponering av pantoprazol ved forhøyede leverenzymverdier (3).

En database over legemiddelrelatert levertoksisitet angir at sjeldne tilfeller av skutt leverskade er rapportert med de fleste protonpumpehemmere. Latensstiden er generelt kort. Pantoprazol svært sjelden er assosiert med leverskade. Forhøyet ALAT er sett hos <1% ved langtidsbruk og med en hyppighet som for placebo og sammenlignbare legemidler. Skadene er beskrevet som akutt hepatisk nekrose, har som regel oppstått i løpet av de første 4 ukene av behandlingen, og har vært raskt reversible ved sponering. Når reaksjoner oppstår raskt etter oppstart dreier det seg ofte om hypersensitivitetsreaksjoner, men endret metabolisme eller akutt toksisitet av et metabolismeprodukt kan også bidra. Samme kilde angir at kronisk bruk av ranitidin har vært assosiert med mindre økninger i aminotransferaser hos 1-4 % av pasientene, men at forekomsten er omtrent den samme hos de som får placebo. Det ser ut til å være liten grad av kryssreaktivitet mellom ranitidin og cimetidin. Dersom leverskade oppstår frarådes reeksponering (4).

Refluksøsofagitt
Plager og symptomer kan skyldes økt syresekresjon, men hovedproblemet er at syren kommer i kontakt med mucosa i øsofagus over lengre perioder. Forbigående relaksasjoner i LES (lower esophageal sphincter) er den vanligste årsaken til refluks. Forsinket magetømming kan også bidra (2).

VURDERING
Pasienten har økende plager tross daglig, fast bruk av pantoprazol, og samtidig ses økende leverenzymer (særlig GT). Effekten av pantoprazol synes dermed å være begrenset, og når det samtidig mistenkes bivirkninger er bytte av legemiddel slik det foreslås her etter vår vurdering en god ide. Seponering av pantoprazol vil eventuelt gi svar både på grad av effekt, og hvorvidt økningen i leverenzymer er legemiddelbetinget. Dersom H2-antagonist alene ikke gir tilstrekkelig effekt mot pasientens plager kan det være en mulighet å gi antirefluksmiddel (natriumalginat) og/eller antacidum i tillegg.

Referenser:
  1. Rang HP, Ritter JM et al (eds). Rang & Dale's Pharmacology8th ed 2016: 370.
  2. Helms RA, Quan DJ et al (eds). Textbook of therapeutics. Drug and disease management, 8th ed 2006: 1227-46.
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Somac. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 10.12.2015).
  4. LiverTox. http://livertox.nlm.nih.gov/Ranitidine.htm (lest 11.04.2016).