Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Isotretinoin og angioødem



Fråga: Henvendelse fra lege: En ung jente blir behandlet med isotretinoin grunnet uttalt akne. Etter ca. 200 kapsler fikk hun plutselig hevelse på høyre side av ansiktet rundt øyne og lepper. Ingen pustevansker. Hun var på legevakt hvor man seponerte isotretinoin. Hun har ikke hatt liknende episoder tidligere, og ingen i familien har hatt samme symptomer. Hun har ikke hatt liknende hevelser etter denne episoden. Ellers frisk, bruker vanlige p piller (pasienten husker ikke navn). Anamnestisk angioødem. Hun ønsker å fortsette med isotretinoin. Er angioødem beskrevet som bivirkning til isotretinoin i litteratur?

Svar: Isotretinoin og angioødem Angioødem er en lokalisert hevelse i hud eller mukosalt vev. Tilstanden kan opptre isolert, eller i forbindelse med urtikaria eller anafylaktisk sjokk. Årsaker til angioødem kan generelt deles inn i tre grupper: mastcellemedierte-, bradykininrelaterte- og ukjente (1).

Angioødem er ikke omtalt som bivirkning av isotretinoin i preparatomtalen eller andre relevante oppslagsverk over legemiddelbivirkninger (2-5). Preparatomtalen angir imidlertid allergiske hudreaksjoner, anafylaktiske reaksjoner og hypersensitivitet som sjeldne (=1/10 000 til <1/1000) bivirkninger (1). I følge en kilde er ødem er rapportert hos noen få pasienter som har blitt behandlet med isotretinoin uten at dette er nærmere spesifisert (5).

Kasuistikker
Vi har ved søk i Medline og Embase funnet noen få kasuistikker som omhandler angioødem ved bruk av retinoider (isotretinoin og acitretin). Disse omtales kort nedenfor:

- En 23 år gammel kvinne fikk angioødem med hevelser i store deler av ansiktet to dager etter at hun startet med isotretinoin mot akne. Symptomene forsvant etter seponering av isotretinoin, og oppstod på nytt ved en senere provokasjonstest. Kvinnen hadde ikke hatt episoder med urtikaria eller angioødem tidligere, og hadde ingen kjente matallergier (6).

- En 18 år gammel kvinne fikk hevelser i ansiktet med ødem i lepper og i periorbital region bare få timer etter inntak av første dose isotretinoin. Hevelse, samt erytem var spesielt fremtredende på øyelokkene. Hun hadde ingen kjente matallergier. Isotretinoin ble seponert, og angioødemet forsvant etter få dager. Ti dager etter fikk pasienten en episode med akutt isotretinoin-indusert urtikaria etter at hun på eget initiativ hadde gjenopptatt behandlingen med isotretinoin. Symptomene forsvant 5 dager etter at isotretinoin ble seponert på nytt (7).

- En 24 år gammel kvinne fikk leppeødem to dager etter at hun startet med isotretinoin. Isotretinoin ble seponert med god effekt på symptomene. Etter reeksponering av isotretinoin oppstod de samme symptomene på nytt (8).

- En 48 år gammel mann ble behandlet med acitretin mot psoriasis. To dager etter oppstart fikk han bilateralt periorbitalt ødem. Han hadde ikke hatt tidligere episoder med urtikaria eller legemiddelreaksjoner. Angioødemet gikk tilbake få dager etter seponering av acitretin, men oppstod på nytt ved forsøk på reintroduksjon (8).

- En 61 år gammel mann fikk hevelser i leppe, samt urtikaria på armer, ben og overkropp 3 dager etter at han startet acitretin mot psoriasis. Symptomene gikk tilbake etter seponering av acitretin og behandling med metylprednisolon og levocetirizin. Provokasjonstest ble gjennomført en måned senere, og symptomene oppstod på nytt etter en dag. På grunn av tidsaspektet konkluderer forfatterne med at dette tilfellet trolig var immunologisk betinget (9).

- Ytterligere ett tilfelle med hevelse i ansiktet indusert av isotretinoin er også beskrevet i litteraturen, men vi har ikke lykkes i å få tak i denne artikkelen (10).

Disse episodene skiller seg fra det gitte tilfellet ved at de har oppstått kort tid etter første dose med isotretinoin eller acitretin. Det påpekes for øvrig i flere av artiklene at det ikke kan utelukkes at tilsetningsstoffer i kapslene kan ha vært årsak til angioødemet (6-8).

Bivirkningsdatabasen
Bivirkningsdatabasen til Verdens helseorganisasjon (WHO*) inneholder per i dag noen titalls rapporter om angioødem som mistenkt bivirkning av isotretinoin. Rapportene inneholder imidlertid bare begrenset informasjon om pasient, hendelsesforløp og andre risikofaktorer for utvikling av angioødem, og det er derfor vanskelig å si noe sikkert om årsakssammenhengen (11).

KONKLUSJON
Angioødem er rapportert ved bruk av isotretinoin, og har oppstått kort tid (timer-dager) etter introduksjon av retinoidet. Spørsmålet her gjelder hevelse oppstått etter noen ukers bruk. Vi mener likevel at en årsakssammenheng med isotretinoin ikke kan utelukkes. Reeksponering i de tidligere beskrevne tilfellene har ført til nye symptomer. Vi anbefaler at et eventuelt gjenopptak av behandlingen hos denne pasienten skjer under kontrollerte forhold i tilfelle alvorlige reaksjoner skulle oppstå. Tilfellet bør meldes som en mistenkt bivirkning til RELIS.

*WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Referenser:
  1. Zuraw B, Bingham CO. An overview of angioedema: Pathogenesis and causes. Version 16.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. november 2014).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Isotretinoin Orifarm. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 19. september 2014).
  3. Micromedex® 2.0 (online). Isotretinoin (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. mars 2016).
  4. Aronson JK, editor. Meylers side effects of drugs 2006; 5th ed., vol 6: 3826-7.
  5. McEvoy GK, editor. Isotretinoin. The AHFS Drug Information (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Lest: 14. april 2016).
  6. Ustuner P. Angioedema due to systemic isotretinoin therapy. Case Rep Dermatol Med 2014; 2014: 595914.
  7. Saray Y, Seckin D. Angioedema and urticaria due to isotretinoin therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20(1): 118-20.
  8. Cunha Filho RR, Almeida HL et al. Angiodema due to oral acitretin and isotretinoin. An Bras Dermatol 2011; 86 (4 Suppl 1): S28-30.
  9. Solak B, Metin N et al. Angioedema-Urticaria Due to Acitretin. Am J Ther 2014 Epub ahead of print.
  10. Scheinfeld N, Bangalore S. Facial edema induced by isotretinoin use: a case and a review of the side effects of isotretinoin. J Drugs Dermatol 2006; 5(5): 467-8.
  11. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 14. april 2016).