Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Blandbarhet og rekkefølge for administrering av acetylcystein, ipratropiumbromid og salbutamol



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: 1. Kan Mucomyst (acetylcystein), Ventoline (salbutamol) og Atrovent (ipratropiumbromid) blandes med hensyn til legemiddelforlikelighet? 2. Har det noe å si for effekten om disse blandes samtidig? I en tidligere RELIS-utredning påpekes det at det er en teoretisk mulighet for at effekten av acetylcystein vil bli noe bedre dersom det administreres noen tid etter bronkodilaterende legemidler, dersom pasienten oppfyller indikasjonene for bruk av acetylcystein og har samtidig luftveisobstruksjon. Hvor viktig er dette?

Svar: Blandbarhet av acetylcystein, ipratopiumbromid og salbutamol
Preparatomtalen opplyser at acetylcystein kan blandes direkte med bronkodilaterende legemidler, som for eksempel terbutalin (1). En tidligere RELIS-utredning har konkludert med at det på grunn av betydelige pH-forskjeller i inhalasjonsvæskene med acetylcystein og ipratropiumbromid/salbutamol er det teoretisk risiko for at acetylcystein ikke er kompatibelt med de to andre. Data fra to studier viser imidlertid at acetylcystein er kompatibelt med henholdsvis ipratropiumbromid og levalbuterol (R-enantiomeren av salbutamol) i minst 30 minutter. pH-verdiene i disse blandingene lå nært pH til acetylcystein og 30 minutter etter blanding var det ikke observert klinisk relevant reduksjon av serumkonsentrasjonen av de enkelte stoffene. Kompatibiliteten ved blanding av alle tre substansene er ikke undersøkt, men ut fra resultater fra foreliggende studier synes det ikke å være problematisk å blande acetylcystein, salbutamol og ipratropiumbromid inhalasjonsvæsker, så lenge blandingen gis umiddelbart etter at den er tilberedt (2).

Rekkefølge for administrering
Eventuell nytte av å gi bronkodilaterende legemidler før acetylcystein er ikke omtalt i preparatomtalen (1). Et oppslagsverk angir at en bronkodilator i aeorosolform bør gis 10 til 15 minutter før acetylcystein ved respiratoriske tilstander, uten at årsaken til dette er nærmere spesifisert (3). Vi har imidlertid ikke funnet at det er gitt slike råd i andre legemiddeloppslagsverk (4-6).

En tidligere RELIS-utredning påpeker at det er en teoretisk mulighet for at effekten av acetylcystein vil bli noe bedre dersom det administreres noen tid etter bronkodilaterende legemidler, dersom pasienten oppfyller indikasjonene for bruk av acetylcystein og har samtidig luftveisobstruksjon (7). Vi har ved søk i Medline imidlertid ikke funnet studier som har sammenliknet effekten av inhalert acetylcystein med og uten administrasjon av bronkodilaterende legemidler på forhånd.

Det har lenge vært vanlig praksis å gi bronkodilaterende inhalatorer før inhalasjon med kortikosteroider. Man har antatt at dette bedrer effekten av kortikosteroidene uten at slike råd har vært basert på klinisk dokumentasjon (8). Eksempelvis angir en lærebok i farmakologi at når to eller flere legemidler mot astma gis samtidig bør bronkodilatoren gis først, og at man så bør vente minst 5 minutter før det gis eventuelle andre inhalasjonslegemidler. Det spesifiseres at grunnen til dette er at antiinflammatoriske legemidler kan inhaleres dypere etter dilatasjon av bronkiene, og dermed gi bedre effekt (9). En kryssoverstudie med 12 pasienter med moderat-persisterende astma har imidlertid vist at rekkefølgen av inhalasjon med salbutamol og flutikason ikke hadde betydning for effekten av legemidlene (8).

Bronkospasme
Inhalert acetylcystein kan gi bronkospasme, og bør derfor brukes med forsiktighet hos pasienter med astma, eller pasienter med tidligere bronkospasmer (1). Slike reaksjoner kan være uforutsigbare ved at pasienter som tidligere har reagert med bronkospasme etter inhalert acetylcystein ikke nødvendigvis reagerer ved senere behandling, og motsatt (10). På grunn av fare for bronkospasme er det i noen kilder anbefalt å gi inhalasjon med bronkodilatorer enten før eller samtidig med inhalasjon med acetylcystein (11, 12). Vi har imidlertid ikke funnet dokumentasjon for at administrasjon av inhalerte bronkodilatorer før inhalasjon med acetylcystein gir mindre fare for bronkospasme enn å gi legemidlene samtidig.

KONKLUSJON
Inhalasjonsvæsker med acetylcystein, salbutamol og ipratropiumbromid kan blandes direkte, men bør gis rett etter tilberedning.

Det er ikke undersøkt om effekten av inhalert acetylcystein forbedres ved administrasjon etter bronkodilaterende legemidler. Vi har heller ikke funnet dokumentasjon for at risiko for bronkospasme reduseres ved å gi bronkodilatorer en tid før acetylcystein.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mucomyst. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 24. juni 2013).
  2. RELIS database 2013; spm.nr. 6775, RELIS Vest. (www.relis.no)
  3. Lexicomp. Acetylcysteine: Drug information. Version 111.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 13. juni 2016).
  4. McEvoy GK, editor. Acetylcysteine. The AHFS Drug Information (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Lest 13. juni 2016).
  5. Micromedex® 2.0 (online). Acetylcysteine (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. juni 2016).
  6. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). In: Micromedex® 2.0. Acetylcysteine. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. januar 2011).
  7. RELIS database 2013; spm.nr. 3381, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  8. Dal Negro RW, Micheletto C et al. The therapeutic effects of inhaled long-acting beta2-adrenergics (LABA) and corticosteroids (ICS) are not affected by their inhalation sequence in moderate/persistent asthma (abstract). Eur Ann Allergy Clin Immunol 2006; 38(5): 153-7.
  9. Workman ML, LaCharity LA. Understanding pharmacology. Essentials for medication safety 2015; 2nd ed.: 348-53.
  10. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Mucomyst (acetylcysteine) solution. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/archives/fdaDrugInfo.cfm?archiveid=2296 (Sist revidert: Oktober 2006).
  11. Wyka K, Mathews PJ et al. Foundations of respiratory care 2012; 2nd ed.: 186.
  12. Sills JR. The comprehensive respiratory therapist exam review 2016; 6th ed.: 263.