Kan snus gi depresjon eller svekke den antidepressive effekten av fluoksetin?
Fråga: Henvendelse fra lege: Kan bruk av snus/nikotin føre til depresjon eller svekke den antidepressive effekten av fluoksetin? En pasient har brukt Fontex (fluoksetin) med svært god effekt. Etter at pasienten begynte å snuse har virkningen av medisinen avtatt betydelig. Kan nikotin være medvirkende til ny depressiv utvikling? Er det risiko for forverring av depressive symptomer om pasienten slutter å snuse?
Svar: Nikotin og depresjon EUs vitenskapskomité for nye og nylig påviste helserisikoer (SCENIHR) utarbeidet i 2008 en egen rapport om helserisikoen forbundet med snus. Psykiske bivirkninger er ikke omtalt her (1). Assosiasjonen til psykisk sykdom er imidlertid i langt mindre grad beskrevet for snus enn for røyking.
Røyking og depresjon
Et forholdsvis stort antall studier har rapportert en assosiasjon mellom røyking og depresjon/angst, men resultatene er motstridene med hensyn til om det er røyking som fører til psykisk sykdom eller motsatt (at psykisk syke i større grad blir røykere). I en nylig publisert oversiktsartikkel er resultatene fra 148 longitudinale studier om røyking og depresjon/angst gjennomgått. Oppfølgingstiden varierte fra 2 måneder til 36 år, og antall inkluderte pasienter fra 59 til 90 627. Femtien studier undersøkte sammenhengen mellom røykestatus og senere depresjon, hvorav 37 (73 %) fant en positiv assosiasjon. Kun 7 av de 51 studiene hadde oppfølgingstid på under ett år. Åtte studier undersøkte sammenhengen mellom grad av røyking og senere depresjon, hvorav 8 (88 %) fant økt forekomst av depresjon ved økende grad av røyking. Det var ingen klar forskjell i resultatene når studier av ulik varighet ble vurdert separat (2). Observasjonsstudier som dette kan imidlertid ikke si noe om årsakssammenhengen, eller hvorvidt det er nikotinet eller andre forbindelser i sigarettrøyk som er bakgrunnen for den observerte sammenhengen mellom røyking og depresjon.
Snus og depresjon
Vi har ved søk i PubMed kun funnet èn studie som har undersøkt sammenhengen mellom bruk av snus/tyggetobakk og senere psykisk sykdom. Studien er basert på en spørreundersøkelse blant 43 093 personer om bruk av snus/tyggetobakk, sigarettrøyking, nikotinavhengighet og psykisk sykdom de siste 12 månedene. Resultatene viste at bruk av snus/tyggetobakk ikke var assosiert med angst eller stemningslidelser hos brukere som ikke var definert som nikotinavhengige. Nikotinavhengighet hos snus/tyggetobakkbrukere var derimot assosiert med angstlidelser, spesifikke fobier og alkoholmisbruk. Til sammenlikning ble det hos nikotinavhengige sigarettrøykere vist en assosiasjon med både depresjon, bipolar lidelse og ulike angstlidelser. De ulike funnene hos røykere og brukere av snus/tyggetobakk kan tyde på det ikke er nikotinavhengighet i seg selv om er assosiert med psykisk sykdom, men nikotinavhengighet mediert via sigarettrøyking. Forfatterne antyder videre at det kan være eksponeringen for andre toksiner spesifikke for sigarettrøyk som gir økt risiko for psykiske lidelser (3). Som nevnt ovenfor er det ikke mulig å si noe om årsakssammenhengen ut i fra slike studier.
Forverring av depressive symptomer ved snusslutt
Vi har ikke funnet at det er undersøkt om depressive symptomer kan forverres når man slutter med snus.
Abstinenssymptomer av røykfri tobakk, deriblant snus, er i stor grad lik abstinenssymptomer av sigaretter (1). I følge oppslagsverket UpToDate omfatter abstinenssymptomer ved opphør av nikotininntak blant annet depresjon og angst, spesielt hos tidligere psykisk syke pasienter. Det angis videre at røykeslutt hos pasienter med etablert depresjon kan trigge behandlingstrengende depressive episoder (4).
Forfatterne av en Cochrane-gjennomgang har studert intervensjoner ved røykeslutt hos pasienter med nåværende eller tidligere depresjon. Her er det angitt at deprimerte røykere ofte er mer nikotinavhengige, og har høyere risiko for tilbakefall samt negative humørendringer etter opphør av nikotininntak sammenliknet med den generelle befolkningen. Det angis videre at standardintervensjoner ved røykeslutt derfor kan være mindre effektive hos deprimerte røykere enn hos røykere i den generelle befolkningen (5).
Forfatterne av en oversiktsartikkel om påvirkningen av røykeslutt på schizofreni og alvorlig depresjon konkluderer imidlertid med at det ikke er vitenskapelig grunnlag for å støtte en hypotese om at røykeslutt kan gi tilbakefall eller forverre symptomer på depresjon. Enkelte studier har tvert imot vist at røykeslutt kan forbedre depresjonssymptomer (6). Også forfatterne av en annen oversiktsartikkel om behandling av røykeavhengighet hos deprimerte pasienter har konkludert med at røykeslutt ikke forverrer depressive symptomer (7).
Interaksjon mellom fluoksetin og snus
Vi har ved søk i Stockleys Drug Interactions (8) samt PubMed ikke funnet informasjon om kjente interaksjoner mellom fluoksetin og nikotin/snus.
Fluoksetin metaboliseres hovedsakelig av enzymet CYP2D6 til den aktive metabolitten norfluoksetin (desmetylfluoksetin) (9). En mindre andel av metabolismen skjer via andre CYP-enzymer, deriblant CYP1A2. Tobakksrøyk kan gi enzyminduksjon av blant annet CYP1A2 med påfølgende legemiddelinteraksjoner. Fordi det ikke er nikotinet i tobakksrøyken som er ansvarlig for induksjonen av legemiddelmetaboliserende enzymer, er slike interaksjoner ikke relevante ved bruk av nikotinholdige produkter som snus (10).
KONKLUSJON
Psykisk sykdom i forbindelse med bruk av snus er i liten grad beskrevet i litteraturen. Økt risiko for depresjon er observert hos røykere, men det er uavklart om røyking gir økt risiko for depresjon eller om det er depresjon som disponerer for røyking. Videre er det også uavklart om det er nikotinet eller andre komponenter i røyken som eventuelt kan forårsake depresjon. Selv om noen data indikerer at det ikke er nikotinet som medierer slike effekter, kan det ikke utelukkes at også snusing kan være en risikofaktor for depresjon.
Depresjon kan oppstå som symptom på nikotinabstinens, men litteraturen er sprikende på hvorvidt røykeslutt kan forverre depressive symptomer hos pasienter med nåværende eller tidligere depresjon. Forverring av depresjon etter snusslutt kan derfor heller ikke utelukkes.
Det er ikke holdepunkter for farmakokinetiske interaksjoner mellom nikotin/snus og fluoksetin.
Referenser:- SCENIHR (Scientific committee on emerging and newly identified health risks). Health effects of smokeless tobacco products. http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/consultations/public_consultations/scenihr_cons_06_en.htm (Publisert: 6. februar 2008).
- Fluharty M, Taylor AE et al. The association of cigarette smoking with depression and anxiety: A systematic review. Nicotine Tob Res 2016; pii: ntw140.
- Goodwin RD, Zvolensky MJ et al. Nicotine dependence and mental disorders among adults in the USA: evaluating the role of the mode of administration. Psychol Med 2008; 38(9): 1277-86.
- Rigotti NA. Benefits and risks of smoking cessation. Version 17.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. august 2016).
- Van der Meer RM, Wilhelmsen MC et al. Smoking cessation interventions for smokers with current or past depression. Cochrane Database Syst Rev 2013; (8): CD006102.
- Ragg M, Gordon R et al. The impact of smoking cessation on schizophrenia and major depression. Australas Psychiatry 2013; 21(3): 238-45.
- Morozova M, Rabin RA et al. Co-morbid tobacco use disorder and depression: A re-evaluation of smoking cessation therapy in depressed smokers. Am J Addict 2015; 24(8): 687-94.
- Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 6. oktober 2016).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fontex. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. februar 2016).
- Molden E, Spigset O. Tobakksrøyking og interaksjoner med legemidler. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 632-3.