Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bremser memantin utvikling og bedrer funksjon ved Alzheimers demens?



Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg lurer på dokumentert effekt av memantin (Ebixa), finnes det gode tall på at dette medikamentet bremser utvikling/bedrer funksjon ved demens?

Svar: Memantin er en spenningsavhengig, ikke-kompetitiv N-metyl-D-aspartat (NMDA)-reseptorantagonist med moderat affinitet. Det er i følge preparatomtalen (SPC) i økende grad bevis for at svikt i glutamaterg neurotransmisjon bidrar til sykdomsutvikling av demens. Memantin modulerer ved hemming virkningen av patologiske økte nivå glutamat som kan gi nevronal dysfunksjon (1).

Godkjent indikasjon for bruk av memantin i Norge er behandling av voksne mennesker med moderat til alvorlig grad av Alzheimers demens (AD) (1). Bruk for symptomatisk behandling av pasienter med denne indikasjonen er refusjonsberettiget, forutsatt at diagnostisering av kognitive og globale funksjoner samt funksjonsnivå gjøres i tråd med allment aksepterte retningslinjer før behandling startes. Etter oppstart av behandling er det videre et krav at effekt av behandlingen skal kontrolleres og dokumenteres minst hver 6. måned (2). Bruk av memantin ved andre indikasjoner (andre typer demens) enn AD er å anse som off-label bruk, men internasjonalt benyttes det også for vaskulær demens (3).

Dokumentert effekt av memantin ved Alzheimers demens
En RELIS-utredning fra 2013 hvor dokumentasjonen for effekt av memantin ble gjennomgått, viste til at memantin i flere placebokontrollerte studier er vist å gi generell klinisk effekt, mindre pleiebehov, bedre generell funksjonsevne og evne til å klare seg i dagliglivet, mens det ikke synes å ha effekt på kognitiv funksjon og psykiatriske problemer. En studie konkluderer med at memantin har en effekt på samme nivå som kolinesterase-hemmere. Det mangler imidlertid bevis for virkning ved mild Alzheimers sykdom (4).

Både SPC og UpToDate refererer til en 28 ukers randomisert, dobbelblindet studie (n=252) hvor memantin hadde effekt ved moderat til alvorlig AD, målt ved multiple skalaer for klinisk effektivitet (Clinician's Interview-Based Impression of Change Plus Caregiver Input (CIBIC-Plus), Alzheimer's Disease Cooperative Study Activities of Daily Living Inventory modified for severe dementia (ADCS-ADLsev)) (1,5). Frekvensen av bivirkninger var ikke ulik fra placebogruppen (5). I en 24 ukers forlengelse av samme studie (open label men skjult for "rater") ble det vist at for pasienter som hadde fått placebo i første delen av studien, gav behandling med memantin en bedring på effektmål (funksjon, global og kognitiv) sammenlignet med pasientens gjennomsnittlige "decline" under placebobehandling (6).

Manglende effekt
SPC viser imidlertid også til en monoterapi studie hos 470 pasienter (mild til moderat AD) hvor det ikke ble oppnådd statistisk signifikans etter 24 uker behandling (1).

Kombinasjonsbehandling
Memantin har også blitt undersøkt som tilleggsbehandling til pasienter som allerede mottar kolinesterasehemmer. Resultatene har ikke vært entydige og effekten av slik kombinasjonsbehandling er derfor usikker. Likevel foreligger det svært få behandlingsalternativer til pasienter med moderat til alvorlig sykdom, og selv mange spørsmål fortsatt ikke er besvart vedrørende effekt av memantin (effekt ved mild sykdom, er memantin "truely" neuroprotektiv?) bør tilbud om behandling ifølge UpToDate vurderes individuelt opp mot blant annet toleranse og kostnad (5).

Institutt for rasjonell farmakoterapi (IRF) angir at selv om både kolinesterashemmere og memantin kun har beskjeden klinisk effekt så kan preparatene anvendes da det ikke finnes andre behandlingsalternativer. Det er også IRFs vurdering at i studier hvor memantin er sammenlignet med placebo er resultatene motstridende. I kombinasjonsbehandling med donezepil har det vært vist signifikant effekt av memantin + donezepil sammenlignet med donezepil alene. De gjennomsnittlige effektstørrelser av monoterapi eller kombinasjonsbehandling er imidlertid generelt små og av ukjent klinisk relevans. Behandling med memantin (og/eller kolinesterasehemmer) anbefales likevel med det forbehold at den enkelte pasient revurderes med 6-12 måneders intervall. Mistenkt manglende effekt kan undersøkes med prøveseponering i høyst 4 uker med løpende observasjon av pasienten. Dersom umiddelbar forverring sees, bør behandling gjenopptas (7).

KONKLUSJON
Dokumentasjonen for effekt av memantin er sparsom og til dels motstridende og den kliniske relevante effekten er usikker. For pasientgruppen med moderat til alvorlig demens foreligger det få behandlingsalternativer og ulike kilder er av den oppfatning av at memantin kan tilbys pasienter med Alzheimers demens. Effekt av behandling bør jevnlig (6-12 måneders intervall) revurderes og ved mistanke om manglende effekt kan en (prøve)seponering avdekke om pasienten har klinisk effekt.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ebixa. http://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 17. oktober 2016).
  2. Felleskatalogen. Refujonsberettiget bruk av memantin. www.Felleskatalogen.no. (Lest: 17. oktober 2016).
  3. Wright CB. Treatment and prevention of vascular dementia. Version 170. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. september 2016 ).
  4. RELIS database 2013; spm.nr. 7899 , RELIS Vest. (www.relis.no)
  5. Press D, Alexander M et al. Treatment of dementia. Version 25.0 In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. juni 2016).
  6. Reisberg B1, Doody R et al. A 24-week open-label extension study of memantine in moderate to severe Alzheimer disease. Arch Neurol 2006; 63(1): 49-54.
  7. Institut for rationel farmakoterapi. Gennembruddet i behandlingen af Alzheimers sygdom lader vente på sig. www.irf.dk. (Publisert: 28. august 2013)