Kloksacillin eller dikloksacillin til parenteral bruk?
Fråga: En lege ved medisinsk avdeling viser til at Kloksacillin i "Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus" er foretrukket ved alle indikasjoner for intravenøs administrasjon av "stafylokokk"-penicillin. Dikloksacillin tas bedre opp fra tarmen, og legen antar det er derfor dikloxacillin er foretrukket i Norge ved peroral administrering (kloksacillin finnes bare for intrevenøs bruk i Norge).
Legen spør om det finnes det spesielle grunner til å velge kloksacillin fremfor dikloksacillin ved intravenøs bruk? Er kloksacillin mindre karirriterende enn dikloksacillin ? Er det forskjeller i for eksempel baktericid effekt som gjør at bare kloksacillin skal brukes ved endokardittbehandling? Legen viser til ulik praksis for intravenøs bruk av kloksacillin eller dikloksacillin ved ulike avdelinger. Er det grunnlag for å foretrekke kloksacillin for intravenøst bruk fremfor dikloksacillin?
Svar: Kloksacillin og dikloksacillin (isoksazylpenicilliner) er begge er kjent for å kunne gi infusjonsflebitt som bivirkning. Dikloksacillin har tradisjonelt blitt sett på som det mest vevsirriterende av disse to. Bakgrunnen er trolig rapporter om utilsiktet intraarteriell infusjon som i to dokumenterte tilfeller endte med utvikling av gangren og påfølgende amputasjon (1). I to studier utført på rotte og gris er det vist at dikloksacillin er mer endoteltoksisk enn kloksacillin (2,3). En har antatt at noe av forskjellen kan utjevnes ved fortynning og lengre infusjonstider (4)
I en studie utført ved en svensk infeksjonsmedisinsk avdeling sammenlignet man reaksjoner rundt perifere venekatetre (PVK) i 13 pasienter som fikk dikloksacillin (via 45 PVK) med 28 pasienter som fikk kloksacillin (via 66 PVK). Justert for ulike faktorer var det signifikant høyere risiko for tromboflebitt ved bruk av dikloksacillin (AOR 5,06, 95 % KI 1,45-17,6). Det var særlig ved infusjon i fossa cubitalis man så reaksjonen sammenlignet med hånd/håndledd (AOR 4,61, 95% KI 1,43-14,9) (4).
Når det gjelder antibakterielt spektrum, er det trolig små forskjeller mellom kloksacillin og dikloksacillin, men invitro-studier tyder på at dikloksacillin er mer penicillinasestabilt enn kloksacillin (5), og at det er flere bakteriestammer som er resistente mot kloksacillin enn dikloksacillin (6).
OPPSUMMERING Selv om kunnskapsgrunnlaget er begrenset, er det grunn til å anbefale kloksacillin fremfor dikloksacillin ved parenteral bruk på grunn av lavere risiko for karirritasjon og tromboflebitt. Ved peroral behandling er dikloksacillin å foretrekke fremfor kloksacillin på grunn av bedre biotilgjengelighet og sannsynlig høyere grad av penicillasestabilitet.
Referenser:- Ehringer H, Fischer M et al. Gangrän nach versehentlicher intrarterieller injektion von dicloxacillin. Dtsch Med Wochenschr 1971; 96: 1127¤-30.
- Gottlob R. Endotelschädigungen durch intravasale injektionen von arzneimitteln. Arzneimittelforschung 1972; 22: 1970¤-5.
- Sinapius D, Bründel KH. Endothelschädigung durch die halbsyntetischen penicilline cloxacillin, dicloxacillin und flukloxacillin. Vasa 1975; 4: 54¤-8.
- Lanbeck P, Odenholt et al. Dicloxacillin: A Higher Risk than Cloxacillin for Infusion Phlebitis. Scand J Infect Dis 2009; 35: 397¤-400.
- Frimodt-Møller N, Rosdahl VT et al. Relationship between penicillinase production and the in-vitro activity of methicillin, oxacillin, cloxacillin, dicloxacillin, flucloxacillin, and cephalothin against strains of Staphylococcus aureus of different phage patterns and penicillinase activity. J Antimicrob Chemother 1986; 18(1): 27-33.
- Jarløv JO, Rosdahl VT et al. In-vitro activity and beta-lactamase stability of methicillin, isoxazolyl penicillins and cephalothin against coagulase-negative staphylococci. J Antimicrob Chemother 1988; 22(2): 119-25.