Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Skifte fra phenprocoumon (Macumar®) til warfarin (Marevan®)



Fråga: Det dreier seg om en tysk turist på rundreise med hurtigruten. Pasienten bruker phenprocoumon (Macumar®), men har nå ikke mer igjen av legemidlet. Legen tar kontakt for å få svar på hva som er forskjellen mellom phenprocoumon og warfarin (Marevan®), og hvordan terapiskifte skal foretas.

Svar: Phenprocoumon er registrert i Tyskland under navnet Marcumar® med styrke 3 mg (1), og er i likhet med warfarin en vitamin K-antagonist (2). Warfarin og phenprocoumon er racemiske blandinger av 3-susbstituerte-4-hydroksycoumariner hvor forskjellen ligger i sidegruppen. Halveringstiden til warfarin og phenprocoumon er henholdsvis 40 timer og 144 timer (3). Hvis full ekvipotent dose gis rett etter seponering av phenprocoumon vil effekten bli additiv. Dette fordi plasmakonsentrasjonen av warfarin vil øke raskere enn phenprocoumon eliminineres fra plasma. Det er derfor anbefalt gradvis opptrapping for å unngå overdose i overgangsperioden samtidig som tilfredstillende antikoagulasjon oppnås. Ved forandring i daglig dose warfarin vil det ta 7 dager før ny steady state nås (omtrent 4-5 halveringstider).

Følgende doseringsskjema for overgang fra phenprocoumon til warfarin er publisert i en liten studie på 69 pasienter (3). Ekvipotent dose av warfarin (i mg) ble rapportert å være 2,3 ganger høyere enn phenprocoumon. Doseøkning etter dette skjemaet viste seg å være optimalt for 75 % av pasientene, mens mens de resterende trengte dosejusteringer. Ingen pasienter hadde blødninger eller tromboser under studiens oppfølgingstid (7 uker).

Doseringsskjema for overgang fra phenprocoumon til warfarin
Dag 0: Seponer phenprocoumon.
Dag 1-7: Ta samme antall warfarin 2,5 mg tabletter som opprinnelig antall phenprocoumon 3 mg tabletter.
Dag 8-14: Ta dobbelt så mange warfarin tabletter som opprinnelig antall phenprocoumon tabletter.
Dag 15-18: Ta 2,5 ganger så mange tabletter warfarin som opprinnelig antall phenprocoumon tabletter.
>28: Individuell justering.

Det anbefales å måle INR verdi hver uke de første 5 uker. Etter andre uke er det trygt å følge doseringsskjemaet hvis pasientens INR er i intervallet 1,8-3,5 på dag 14.

Konklusjon
Ved bytte fra phenprocoumon til warfarin vil doseøkning i henhold til det anbefalte skjemaet gi tilfredstillende INR verdi for 75 % av pasientene.

Referenser:
  1. Rote Liste (Tyskland) 1999: 20 033.
  2. Drugdex® System. Drug evaluation. Phenprocoumon. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 113 expires 09/02.
  3. Kristiansen,C. Evaluation of a simple dosage scheme for transition from phenprocoumon to warfarin in oral anticoagulation. Thrombosis Research 2001; 98: 157-63.