Frågedatum: 2016-12-06

RELIS database 2016; id.nr. 4615, RELIS Nord-Norge

Dokumentasjon for Erfa Thyroid

Fråga: Henvendelse fra lege: Kvinne i slutten av 40-årene med substituert hypothyreose, bruker 1150 mcg levotyroksin (Levaxin) per uke. Hun har hørt om Erfa Thyroid og etterspør overgang til dette preparatet. Kan dere si noe om dokumentasjonen på preparatet? Dosering? Kjente interaksjoner?

Svar: Thyroid er betegnelsen på naturlig utvunnet tyreoideahormoner (desikkert tyreoideaekstrakt - DTE) fra tørket tyreoidea av husdyr godkjent til kjøttproduksjon (i praksis gris). DTE er standardisert i den amerikanske farmakopeen, og selges fra en rekke produsenter under ulike navn (1), der i blant Erfa Thyroid. Produktene inneholder både trijodtyronin (T3) og tyroksin (T4). 60 mg tørket tyreoideaekstrakt inneholder omtrent 38 mikrogram T4 og omtrent 9 mikrogram T3. DTE var eneste behandlingsalternativ før syntetiske tyreoideahormoner ble tilgjengelige, men i dag anbefales vanligvis bruk av syntetiske tyreoideahormoner heller enn ekstrakt fra dyr grunnet uforutsigbar effekt (2).

Dokumentasjon
RELIS har de senere årene mottatt flere henvendelser om bruk av produkter av animalsk opprinnelse ved hypotyreose. I en utredning fra 2013 angis det at dokumentasjon på bruk av DTE er mangelfull, og at det finnes få eller ingen gode studier som sammenligner bruk av slike produkter med syntetiske hormoner. En liten randomisert, dobbel-blindet studie på 78 pasienter er nylig publisert. Studien sammenligner bruk av DTE med levotyroksin i et crossover-design. Studien fant ingen forskjell i primære endepunkter (symptomscore, nevropsykologiske tester eller generell helse (GHQ-12)), men det var en signifikant vektnedgang som brukte DTE sammenlignet med levotyroksin. Etter avsluttet studieperiode var det 49% av deltagerne som foretrakk DTE, mens 19% foretrakk levotyroksin. Forskjellen var statistisk signifikant. Pasientene hadde høyere nivå av tyreoideastimulerende hormon (TSH) ved bruk av DTE sammenlignet med levotyroksin, noe som indikerer at pasientenes preferanse ikke skyldes at de var overbehandlet med DTE. Forfatterne konkluderer med at DTE kan være nyttig for enkelte pasienter (1).

Nasjonal veileder
Norsk endokrinologisk forening publisert i 2015 nasjonal veileder i endokrinologi. Under tillegg av T3 behandling i kapitlet om hypotyreose angis det at standardbehandling ved hypotyreose er levotyroksin i monoterapi. Det kan gis tilleggsbehandling med T3, enten ved at liotyronintabletter legges til levotyroksinbehandlingen eller ved at pasienten tar animalsk thyreoideaekstrakt (vår utheving). Felles for disse tilnærmingene er et enkelte pasienter rapporterer betydelig symptombedring, mens nåværende kunnskapsgrunnlag ikke gir evidens for at slik tilnærming er bedre enn behandling med levotyroksin alene. Det er derfor ikke grunnlag for å anbefale slik behandling som rutinebehandling ved hypotyreose. Monobehandling med tyreoideaekstrakt anbefales ikke i veileder med henvisning til at slik behandling kan gi suprafysiologisk T3-konsentrasjon og at det er manglende dokumentasjon for effekt og sikkerhet både på kort og lengre sikt (2).

Internasjonale retningslinjer
I en nylig publisert artikkel gir McAninch og medarbeidere en historisk gjennomgang av behandlingsprinsipper ved hyptyreose og viser blant annet til at amerikanske retningslinjer i lang tid anbefalte monoterapi med levotyroksin med eksplisitt advarsel om at "desikkert tyreoideaekstrakt" ikke skal brukes. Retningslinjene er nå ikke lenger like "avvisende", og Mcaninch angir at de nå erkjenner at monoterapi med T4 ikke alltid normaliserer serumnivå av T3 eller fjerner alle symptomer. Det åpnes derfor for at kombinasjonsbehandling kan forsøkes sekundært til titrering av T4dosen opp mot TSH (3).

Andre oppslagsverk
I oppslagsverket UpToDate (amerikansk terapitradisjon) anbefales på generelt grunnlag ikke kombinasjonsbehandling med T4 og T3, da flesteparten av studiene som har evaluert slik kombinasjonsbehandling ikke har kunnet vise til bedre effekt enn ved monoterapi med T4. I enkelte av studiene foretrakk studiedeltagerne kombinasjonsbehandling foran monoterapi, imidlertid ble pasientene i én av disse studiene mildt overdosert med tyreoidahormon som gav mild hypertyreose. I de kliniske studiene som til nå er gjennomført har man ikke klart å gjenskape kroppens endogene, fysiologiske T4-T3 produksjon. Forfatterens mener at det trengs ytterligere dobbelblindede studier for å avgjøre hva som er mest egnet behandling hos pasienter som fortsatt er symptomatisk ved behandling med T4 (levotyroksin), og hvor TSH ligger i normalområdet (4).

Det angis også at pasienter som allerede behandles med et kombinasjonspreparat av animalsk opprinnelse ofte ikke ønsker å bli byttet til monoterapi med T4 da de "symptomatisk" føler seg bra. Fortsatt behandling hos disse er etter forfatternes sannsynligvis ok så lenge laboratorieverdiene er normale (4).

Dosering
RELIS har tidligere angitt at Thyroid (Erfa) inneholder 35 mikrogram levotyroksin og 8 mikrogram liotyronin pr 60 mg produkt (1 grain) (5). På en kanadisk nettside for forskrivningsinformasjon fra Erfra (legemiddelprodusent) som blant annet produserer Thyreoid angis det at 1 grain tilsvarer 0,1 mg (100 mcg) T4 eller 25 mcg T3 totalt, altså en total effekt av hele dosen (6). Flere klinikere bruker følgende forenklede konversjonsfaktor: 1 grain = 100 mikrogram T4 (4). Dette er basert på kombinasjon av T3/T4 i preparatene, og deres innbyrdes potens. "As an example, for a patient who is taking 1 and 1/2 grains (90 mg) of desiccated thyroid, an equivalent T4 dose ranges from 112 to 150 mikrogram" (4, 5).

Det presiseres at disse dosekonversjonene ikke er eksakte, og at pasienten bør monitoreres tett (klinisk/laboratoriemessig) i fobindelse med skifte av behandling. I ulike internettfora fremhever mange pasienter kombinasjonspreparater, men i følge referansekilder vil de aller fleste pasienter med hypotyroidisme klare seg med preparater som ikke inneholder T3, fordi det er bedre samsvar mellom laboratoriemessig monitorering og dose ved bruk av levotyroksin alene(5, 7).

Risiko ved overdosering
Overbehandling med T4 frarådes da det kan føre til subklinisk hypertyreodisme med atrieflimmer som resultat. Det vises til at atrieflimmer forekommer 3 ganger så ofte hos eldre pasienter dersom TSH faller for lavt. Hos postmenopausale kvinner kan overbehandling gi akselerert beintap med økt bruddrisiko (4).

Ineraksjoner
I preparatomtalen for Erfa Thyroid er det angitt at behandling med tyrioideahormoner øker katabolismen av vitamin K-avhengige faktorer i koagulasjonssystemet. Behandler bør være særlig oppmerksom hos pasienter som allerede behandles med perorale antikoagulantia hvor det igangsettes behandling med tyroideahormoner. Interaksjonen ikke er klinisk relevant ved oppstart hos pasient som allerede stabilt behandlet med tyroideahormon (6). Bytte fra monoterapi til kombinasjonsbehandling er ikke spesifikt omtalt, men som et føre-var prinsipp kan teoretisk betrakting av introduksjon av T3 i behandlingen nødvendiggjøre økt monitorering (eksempelvis INR) i en periode. Av andre interaksjoner nevnes det at endret behandling (bytte av produkt) hos pasienter med diabetes bør ledsages av tett oppfølging da endret dose av insulin kan bli nødvendig (6).

VURDERING
Behandling med tyrioideekstrakt av typen Erfra Thyroid og lignende har over mange år vært ansett for å være mangelfullt dokumentert ved hypotyreose. En del pasienter, både i studier og nettforum, opplever å ikke bli symptomfrie ved monoterapi med T4. Dette har skapt en renessanse for bruk av produkter av animalsk opprinnelse, og både nasjonale og internasjonale retningslinjer og oppslagsverk har tatt dette innover seg og angir at produkter av typen Erfa Thyreoid kan være riktig hos enkelte pasienter. Monobehandling med T4 anbefales likevel som førstevalg.

1. RELIS database 2013; spm.nr. 4730, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
2. Norsk endokrinologisk forening. Nasjonal veileder i endokrinologi. Hypotyreose. (Publisert: 1. desember 2015).
3. McAninch EA, Bianco AC. The History and Future of Treatment of Hypothyroidism. Ann Intern Med. 2016; 164(1): 50-6.
4. Ross DS, Cooper DS et al. Treatment of hypothyroidism. Version 22.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. februar 2016).
5. RELIS database 2012; spm.nr. 9079, RELIS Vest . (www.relis.no).
6. Erfa Canada. Prescribing information Thyroid. http://eci2012.net/product/thyroid/. (Sist oppdatert: 30. september 2015).
7. RELIS database 2012; spm.nr. 1487, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)