Frågedatum: 2016-12-23

RELIS database 2016; id.nr. 4639, RELIS Nord-Norge

Vitamin D etter fedmeoperasjon

Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg har flere pasienter som har gjennomgått gastroduodenal switch, altså fedme-operasjon. På grunn av redusert absorpsjon av næringsstoffer blir de ofte satt på ulike kosttilskudd etter operasjonen. Min erfaring er at mange, til tross av ulike D-vitamin (fortrinnsvis D3) preparater, har svært lave verdier av 25OH-D-vitamin; ligger typisk på 10-15 nmol/L (normalområdet er 50-150 nmol/L). Finns det noen anbefaling/kunnskap om absorpsjon av D-vitamin for pasienter med denne typen absorpsjonsproblemer: hva bør man velge? I det aktuelle tilfelle er det forsøkt både Detremin, Divisun og Nyco tabl D3-vit på 20 µg. Anbefalt dose D3-vitamin er meg bekjent 10 µg/dag, men jeg vet at FHI vurderer å øke denne anbefaling til 20 µg. Er det bare å øke inntaket hos de som har absorpsjonsproblemer? Er det noen øvre grense? Har aktuelt en pasient som er gravid i slutten av første trimester, med denne problemstilling, og da er jo spørsmålet også hvor viktig er tilførsel i hennes situasjon, hvor mye, maksdose og hjelper det?

Svar: Ulike type slankeoperasjoner Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) er den vanligste fedmekirurgiske prosedyren, og går i hovedsak ut på å minske magesekken samt å omgå deler av tynntarmen. En større eller mindre del av tynntarmen omgås dermed og absorpsjon av næringsstoffer reduseres. I tillegg vil prosedyren medføre betydelig økt pH i magesekken, noe som også har et stort potensial til å påvirke legemiddelopptaket. Ved sleeve gastrektomi (langsgående ventrikkelreseksjon) fjernes 80-85 % av magesekken. Ved duodenal switch/biliopankreatisk avledning med duodenal omkopling (BPD-DS) kobles tynntarm direkte på tolvfingertarmen (duodenum), og frakoplet tolvfingertarm med gallesystemet sys på nedre del av tarmen (ileum). Metoden innebærer større grad av malabsorbsjon enn RYGB. Gastrisk bånd er et reversibelt inngrep hvor et justerbart silikonbånd festes rundt øvre del av magesekken (1).

Vitamin D-mangel etter fedmeoperasjon
Pasienter med sykelig overvekt som gjennomgår fedmeoperasjon har ofte vitamin D-mangel både før og etter operasjonen. Før operasjonen kan mangelen skyldes en kombinasjon av lite eksponering for sollys, inkorporering av vitamin D i fettceller og nedsatt hepatisk omdannelse. Slankeoperasjonen kan videre forverre mangelen gjennom nedsatt matinntak og malabsorpsjon, og spesielt kan duodenal switch føre til betydelig malabsorpsjon av vitamin D (2). En rekke studier har vist relativt høy forekomst av vedvarende vitamin D-mangel etter fedmekirurgi, til tross for tilskudd av vitamin D i ulike regimer. I tillegg til at dosene tilsynelatende har vært for lave er det også vist at compliance ofte er dårlig i denne pasientgruppen (3-6).

Vitamin D-mangel og tilskudd
D-vitaminstatus bestemmes normalt ved måling av serumkonsentrasjonen av 25-hydroksyvitamin D (25(OH) D). Ved nivåer under 25 nmol/L har pasienten en alvorlig mangel, og ved 25-50 nmol/L en mangel. Ønsket konsentrasjon er 50-125 nmol/L (noen kilder anbefaler nivå > 75 nmol/L), mens man ser intoksikasjonssymptomer ved konsentrasjoner over 250 nmol/L (2, 3).

Vitamin D2 versus D3 og valg av preparat
Vitamin D som inntas gjennom kost eller tilskudd, samt det som produseres i huden ved soling, er biologisk inaktivt og omdannes først i lever til 25-hydroksyvitamin-D (kalsidiol) og videre i nyrene til den aktive formen 1,25-dihydroksyvitamin-D (kalsitriol). Vitamin D som inntas gjennom kosten finnes i to typer; vitamin D2 (ergokalsiferol) og vitamin D3 (kolekalsiferol). Vitamin D2 forekommer hovedsakelig i planteriket, mens vitamin D3 finnes i marine matvarer. Vitamin D3 dannes i tillegg i huden under påvirkning av UV-stråling (3).

En internasjonal enhet (IE) av vitamin D er definert som aktiviteten til 0,025 µg kolekalsiferol (vitamin D3). Tradisjonelt sett har vitamin D2 og vitamin D3 vært regnet for å være like potente og gi samme effekt hos mennesker, og flere oppslagsverk angir ekvipotens mellom de to vitamin D-variantene. Det finnes imidlertid rapporter fra den senere tid som tyder på at vitamin D3 trolig har høyere biologisk aktivitet enn vitamin D2, og derfor er mer effektivt enn vitamin D2 for å øke serumkonsentrasjon av hydroksyvitamin D hos mennesker (3). En kilde angir at vitamin D2 og vitamin D3 tilsynelatende er ekvipotente ved lave doser (<1000 IE (25 µg per dag)), mens vitamin D3 synes å være mer effektiv enn vitamin D2 ved høyere doser (4). Oppslagsverket UpToDate angir at kliniske studier indikerer at forskjellen mellom vitamin D2 og vitamin D3 er størst ved ukentlig eller månedlig dosering, og mindre ved daglig dosering. Dette kan forklares med en kortere halveringstid for vitamin D2 enn vitamin D3. Resultatene er ikke konklusive, men ut fra tilgjengelig dokumentasjon per i dag anbefaler UpToDate bruk av vitamin D3 fremfor vitamin D2 (7). I nasjonal veileder i endokrinologi foretrekkes også vitamin D3 fremfor vitamin D2 når det er behov for behandling av vitamin D-mangel (2).

Vi har ikke funnet noen klare anbefalinger om spesifikke preparater, men reseptfrie preparater og helsekostpreparater vil trolig i mange tilfeller ikke gi tilstrekkelig tilskudd. Nasjonal veileder i endokrinologi foreslår generelt ved behov for vitamin D-tilskudd ved uttalt mangel (25(OH) D < 25 nmol/L) Detremin dråper eller Nycoplus vitamin D3, og de angir erfaringsmessig at ved alvorlig malabsorpsjon absorberes mikstur bedre enn tabletter (2).

Anbefalte vitamin D-doser etter fedmeoperasjon
Tilgjengelige data tyder på at fedmeopererte pasienter kan trenge svært høye vitamin D-doser for å korrigere mangelen, ofte betydelig høyere enn vanlig anbefalte doser. Doseringen må tilpasses den enkelte pasient. I følge nylig publiserte oversiktsartikler finnes det ikke noen formelle evidensbaserte retningslinjer for optimal dosering av vitamin D etter fedmeoperasjon, og rådene spriker. Flere kilder synes imidlertid å erkjenne at rådene om tilskudd av 10-20 µg per dag i mange tilfeller ikke vil være tilstrekkelig til å oppnå optimalt nivå av vitamin D-mangel hos disse pasientene (3-6).

The American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery oppdaterte sine anbefalinger i 2013, og anbefaler minst 3000 IE (75 µg) av enten vitamin D2 eller D3, med økende dose inntil man oppnår serumkonsentrasjon av 25(OH) D >75 nmol/L. Ved alvorlig malabsorpsjon anbefaler de doser opp til 50 000 IE (1250 µg) dosert 1-3 ganger ukentlig opptil daglig, og enkelte kan også trenge oralt tilskudd av aktivt vitamin D (kalsitriol). Det understrekes for øvrig at administrasjon av kalsitrol ikke fører til forbedring i serumkonsentrasjonen av 25(OH) D (4, 6).

Ansatte ved Senter for sykelig overvekt, Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Oslo universitetssykehus skriver i en oversiktsartikkel publisert i Gastroenterologen i 2015 at etter malabsorptive inngrep som duodenal switch trengs ofte vitamin D-doser i størrelsesorden 20 000-150 000 IE pr dag (8).

Ved påvist vitamin D-mangel vil for øvrig anbefalte doser være betydelig høyere enn doser som er tiltenkt å forebygge utvikling av mangeltilstand. I kapitlet om vitamin D-mangel i Nasjonal veileder i endokrinologi angis det at generelt anbefalte dose D-vitamin ved 25(OH) D < 25 nmol/L er 60 000 IE x1 ukentlig i 6-8 uker eventuelt 4000 IE x1 daglig i tre måneder. For eksempel Detremin 3 ml = 120 dråper = 60 0000 IE x 1 ukentlig i 6 uker eventuelt Nycoplus vitamin D3 á 20 µg = 800 IE, 5 tabletter x 1 daglig i 3 måneder. Ved 25(OH) D 26-50 nmol/L anbefales 4000 IE x1 daglig i 8 uker. Det angis videre at overvektige og pasienter med malabsorpsjon kan ha behov for større doser (x2-3) (2).

Når det gjelder kalsiumtilskudd viser en oversiktsartikkel til at kalsiumsitrat bør foretrekkes hos pasienter med lite gjenværende magesyre, ettersom denne saltformen ikke er avhengig av magesyre for absorpsjon (3, 4).

Graviditet og vitamin D tilskudd hos fedmeopererte
Vi har funnet lite dokumentasjon for dosering av vitamin D under graviditet hos slankeopererte, og vi har ikke funnet spesifikke anbefalinger for denne pasientgruppen. Det foreligger noen studier som viser relativt høy forekomst av vitamin D-mangel under graviditet hos slankeopererte kvinner (9, 10). I en brasiliansk studie med 46 gastrisk bypass-opererte gravide var forekomsten av D-vitaminnivå < 75 nmol/L på over 70 % i alle trimestrene, til tross for tilskudd av vitamin D3 600 IE/dag (= 15 µg). Om lag 17 % hadde vitamin D-mangel (<50 nmol/L) gjennom hele svangerskapet. Forfatterne fant ingen sammenheng mellom vitamin D-mangel og uheldige svangerskapsutfall, bortsett fra økt forekomst av maternal urinveisinfeksjon. Studiestørrelsen var imidlertid liten (9).

Betydning av vitamin D for graviditet er ikke fullt ut kjent. Lav vitamin D-status har vært assosiert med lav fødselsvekt, svangerskapsdiabetes, preeklampsi og keisersnitt, men dataene er motstridende. En studie har antydet økt risiko for bakteriell vaginose i første del av svangerskapet. Det er også foreslått at vitamin-D-mangel i svangerskapet kan føre til at barnet utvikler en rekke sykdommer som for eksempel rakitt, diabetes eller kreft senere i livet, men dokumentasjon for dette er mangelfull (9-11). Optimalt serumnivå under graviditet er ukjent, men bør minst være 50 nmol/L (7).

Dosering av vitamin D ved mangeltilstand under svangerskap er omdiskutert. Sikkerhet av høye doser med vitamin D til gravide er ikke godt studert, men 1000-2000 IE (25-50 µg) vitamin D3 regnes som trygt. Vitenskapskomiteer for mattrygghet (VKM) har konkludert med at 100 mikrogram (4000 IE) vitamin D per dag er trygt for voksne. Dette representerer et daglig inntak (fra alle vitamin D-kilder) folk flest kan innta gjennom hele livet uten risiko for helseskade. Høye doser av vitamin D er teratogent i forsøksdyr. Det mangler imidlertid sikre bevis for at vitamin D er teratogent hos mennesker. Det er uklart hvor høy dose som medfører overdosering, men et samlet daglig inntak på 100 mikrogram vitamin D kan anses som trygt, også for gravide (12). For nærmere råd og veiledning angående dosering av vitamin D hos fedmeopererte gravide anbefaler vi at man kontakter lege eller ernæringsfysiolog med erfaring på området, gjerne tilknyttet et senter for sykelig overvekt.

Hos fedmeopererte gravide vil det for øvrig også være andre momenter som bør følges opp under graviditet, se blant annet mer om dette i referanse 13-15.

OPPSUMMERING
Pasienter som har gjennomgått duodenal switch har ofte betydelig malabsorpsjon blant annet av vitamin D, og tilskudd med høye doser vitamin D (i noen tilfeller betydelig høyere enn 10-20 µg/dag) kan bli nødvendig. Doseringen må tilpasses den enkelte pasient basert på måling av 25(OH) D. Ved påvist mangel vil for øvrig doseringen uansett være høyere enn forebyggende doser. Preparater som inneholder vitamin D3 foretrekkes fremfor vitamin D2. Ut over dette har vi ikke funnet klare anbefalinger om preparat, men flytende preparat kan kanskje gi bedre absorpsjon. Vi anbefaler å kontakte lege eller ernæringsfysiolog med erfaring på området for nærmere råd og veiledning både angående dosering av vitamin D hos fedmeopererte gravide, men også hos andre pasienter hvor man har problemer med å oppnå optimal D-vitamin status.

1. Hoff Roland PD, Vorren S. Fedmekirurgi og legemidler generelt samt NSAIDs spesielt. Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(2): 31-2.
2. Norsk endokrinologisk forening. Nasjonal veileder i endokrinologi. Vitamin D-mangel. (Sist oppdatert: 2015).
3. RELIS database 2015; spm.nr. 3943, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
4. Cole AJ, Beckman LM et al. Vitamin D status following bariatric surgery: implications and recommendations. Nutr Clin Pract 2014; 29(6): 751-8.
5. Hewitt S, Søvik TT et al. Secondary hyperparathyroidism, vitamin D sufficiency, and serum calcium 5 years after gastric bypass and duodenal switch. Obes Surg 2013; 23(3): 384-90.
6. Chakhtoura MT, Nakhoul N et al. Guidelines on vitamin D replacement in bariatric surgery: Identification and systematic appraisal. Metabolism 2016; 65(4): 586-97.
7. Dawson-Hughes B. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment. Version 29.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. 01.2015).
8. Hewitt S, Høgestøl. Senter for sykelig overvekt, Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Oslo universitetssykehus. Fedmekirurgi og ernæringsmessige komplikasjoner. Gastroenterologen http://gastroenterologen.no/2015/12/fedmekirurgi-og-ernaeringsmessige-komplikasjoner/ (publisert 17.12.2015)
9. Medeiros M, Matos AC et al. Vitamin D and its relation with ionic calcium, parathyroid hormone, maternal and neonatal characteristics in pregnancy after roux-en-Y gastric bypass. Arch Gynecol Obstet 2016; 293(3): 539-47.
10. Medeiros M, Saunders C et al. Vitamin D deficiency in pregnancy after bariatric surgery. Obes Surg 2013; 23(10): 1679-84.
11. UK teratology information service (UKTIS). Vitamin D in pregnancy. https://www.toxbase.org/ (Sist oppdatert: mai 2013)
12. RELIS database 2016; spm.nr. 6767, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
13. Quyang DW. Fertility and pregnancy after bariatric surgery. Version 45.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. desember 2016).
14. Nymo S, de Soysa. Veileder for leger, jordmødre og kliniske ernæringsfysiologer i ernæringsoppfølging ved høyrisikosvangerskap: Den gravide fedmeopererte. 2014.
15. RELIS database 2014; spm.nr. 3762, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)