Nedtrapping av amitriptylin i lav dose
Fråga: En pasient i slutten av 80-årene har brukt amitriptylin tabletter 10mg (1 tablett daglig) i 1-2 måneder på grunn av smerteproblematikk. Pasienten behandles også med Norspan (buprenorfin) plaster og paracetamoltabletter mot smertene. Det vurderes ved legemiddelgjennomgang at dette er et uhensiktsmessig legemiddel med tanke på alder og sykdomsbilde, og farmasøyt ønsker å seponere amitriptylin. Felleskatalogen og legemiddelhåndboken anbefaler gradvis nedtrapping ved langtidsbruk. Kan man seponere denne dosen brått når pasienten har brukt legemidlet for en så kort periode eller bør man trappe gradvis ned? I så fall hvordan bør nedtrappingen foregå? Spørsmål fra farmasøyt ved sykehusapotek.
Svar: For antidepressiver samlet sett er det anslått at akutt seponering vil føre til plager hos en av tre pasienter. Ved bruk i mer enn åtte uker er seponeringssyndrom relativt vanlig, men sjeldnere ved behandling kortere enn fem uker. Medikamenter med kort halveringstid har antakelig høyere risiko (1).
Det er kjent at trisykliske antidepressiver (TCA) gir relativt høy risiko for seponeringssymptomer. Sammenlignet med serotoninreopptakshemmere (SSRI) er plagene av en annen karakter, og hodepine og gastrointestinale plager er mer fremtredende enn parestesier og svimmelhet. Det er antatt at blokade av kolinerge muskarinreseptorer er involvert i seponeringsplagene ved brå avslutning av TCA (2). Preparatomtalen (SPC) angir at amitriptylin kan gi seponeringssyndrom i form av hodepine, illebefinnende, søvnløshet og irritabilitet ved brå seponering etter lang tids behandling (3).
Ved depresjon er anbefalt startdose for amitriptylin 25 mg tre ganger per døgn, deretter økende til ønsket effekt inntil 225 mg. Ved kroniske smerter er dosen langt lavere, og startdosen er 10 mg en gang daglig. RELIS har ikke identifisert studier som eksplisitt omhandler seponering av amitriptylin brukt i lave doser som i dette tilfellet. Mesteparten av litteraturen på antidepressivumutløste seponeringssyndromer dreier seg om bruk ved psykiatriske indikasjoner.
Halveringstiden for amitriptylin varierer sterkt, og er ifølge preparatomtalen mellom 9 og 50 timer. For eldre er det ofte lengre halveringstid på grunn av langsommere metabolisme (3). Amitriptylin 10 mg er små tabletter uten delestrek, og det kan være upraktisk å dele dem. Dersom man vurderer nedtrapping fra 10 mg som nødvendig, kan det være et alternativ å gi amitriptylin annenhver dag i en til to uker før det seponeres helt.
Konklusjon
Seponeringsreaksjoner etter langvarig bruk av amitriptylin ved depresjon er en velkjent og relativt vanlig problemstilling. I dette tilfellet er dosen så lav og behandlingstiden så kort at sannsynligheten for seponeringssyndrom trolig er liten. Vi vurderer det som forsvarlig å prøveseponere amitriptylin uten nedtrapping. Dersom det oppstår symptomer som kan tilskrives seponering av amitriptylin (for eksempel hodepine og forsøyelsesbesvær), kan en forsøke å halvere gjennomsnittlig døgndose i 1-2 uker, enten ved å dele tabletten eller ved å administrere annenhver dag.
- Castberg I. Seponeringssyndrom etter behandling med antidepressiver. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2493–4.
- Renoir T. Selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant treatment discontinuation syndrome: a review of the clinical evidence and the possible mechanisms involved. Front Pharmacol 2013;4:45.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. februar 2016).