Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Rosenrot og ginseng i kombinasjon med diverse legemidler



Fråga: En farmasøyt spør på vegne av en kunde om følgende legemidler kan kombineres med Rosenrot og/eller Gerimax; Nobligan (tramadol) 100 mg, Mogadon (nitrazepam) 5 mg Prednisolon 20 mg, Paralgin Forte (kodein/paracetamol), Somac (pantoprazol) 20 mg, Aerius (desloratadin) 5 mg og Arthrotec (diklofenak/misoprostol).

Svar: Naturmidler, kosttilskudd og lignende produkter er ikke underlagt de samme kravene til dokumentasjon av sikkerhet, kvalitet eller standardisering som gjelder for legemidler. Det er derfor generelt begrenset dokumentasjon på effekt, bivirkningsprofil og interaksjonspotensial for denne type produkter. I den grad det foreligger dokumentasjon er denne ofte basert på studier av enkeltdroger eller enkeltbestanddeler av en droge. Virkningen av det sammensatte, bruksferdige produktet er dermed som regel ikke dokumentert. Ekstrakter eller oppkonsentrerte produkter kan ha større interaksjons- og bivirkningspotensial enn fortynnede produkter. Det finnes også eksempler på at naturmidler har inneholdt andre stoffer, som legemidler eller forurensninger, enn det som er angitt fra produsenten (1).

Rosenrot og interaksjoner med pasientens legemidler
Vi har ved søk i PubMed og anerkjente naturmiddeldatabaser (2-4) funnet lite informasjon om kjente interaksjoner mellom pasientens legemidler og rosenrot (Rhodiola rosea). Fravær av slik dokumentasjon betyr imidlertid ikke at rosenrot ikke kan interagere med disse legemidler, da bivirkning og interaksjonspotensialet for rosenrot generelt er mangelfullt undersøkt (5). En kilde angir at rosenrot muligens kan ha immunstimulerende egenskaper, og dermed teoretisk motvirke effekten av immunsuppressiva som for eksempel prednisolon (2).

Potensielle farmakokinetiske interaksjoner
Resultatene fra en norsk in vitro studie tyder på at rosenrot kan hemme CYP3A4. I denne studien var det brukt etanolekstrakter av seks ulike rosenrotplanter høstet forskjellige steder i Norge. Alle viste hemmende effekt på CYP3A4 med IC50-verdier sammenlignbare med det som er sett for kjente CYP3A4-hemmere som ketokonazol og erytromycin. IC50 er den konsentrasjonen av substansen som gir halvparten av maksimal hemmende effekt. Det ble også funnet potent hemming av P-glykoprotein, selv om IC50-verdiene her var noe høyere. (2, 6). Det er videre noe motstridende data på hvorvidt rosenrot kan hemme CYP2C9 og CYP2C19 (2).

Av pasientens legemidler er CYP3A4 involvert i metabolismen av tramadol, samt i mindre grad prednisolon, pantoprazol, paracetamol og diklofenak. Desloratadin er substrat for P-glykoprotein. CYP2C19 er involvert i metabolismen av pantoprazol og i mindre grad også diklofenak. CYP2C9 er i beskjeden grad involvert i metabolismen av diklofenak og paracetamol. Pantoprazol er for øvrig selv en svak hemmer av CYP2C19 og diklofenak en svak hemmer av CYP2C9 (7). Samtidig bruk av rosenrot kan dermed potensielt redusere metabolismen av tramadol, og muligens til en viss grad også prednisolon, pantoprazol og diklofenak, samt gjennom hemming av P-glykoprotein påvirke farmakokinetikken til desloratadin. Forutsatt at pasienten har normale glutationlagre og ikke tar for mye paracetamol, er det lite trolig at metabolismen av paracetamol påvirkes.

Ginseng og interaksjoner med pasientens legemidler
Det finnes ulike Gerimax-produkter på markedet, og det oppgis ikke spesifikt hvilket produktet det dreier seg om i dette tilfellet. Ginseng angis å være en sentral bestanddel, og vi har tatt utgangspunkt i denne. Vi gjør imidlertid oppmerksom på at noen produkter også kan inneholde andre urter samt ulike vitaminer og mineraler (8).

En oversiktsartikkel om interaksjoner mellom naturmidler og analgetika viser til at bestanddeler i ginseng kan hemme plateaggregeringen (9). I følge en annen kilde er dokumentasjonen noe motstridende (2), og det er dermed usikkert hvor klinisk relevant dette er. Det foreligger imidlertid anekdotiske rapportert om blødninger hos pasienter som har brukt ginseng (9). Ginseng bør derfor brukes med forsiktighet hos pasienter som bruker legemidler som gir økt blødningsfare, deriblant NSAIDs (2, 9). Denne pasienten bruker diklofenak, og pasientens samtidige bruk av misoprostol og pantoprazol kan indisere at pasienten muligens fra før har økt risiko for gastrointestinalblødning. Forfatterne av oversiktsartikkelen viser også til dyrestudier hvor ginseng har gitt redusert analgetisk effekt av opioider. Mekanismen angis å være ukjent (9). Dette kan være relevant i forhold til pasientens bruk av kodein og tramadol. I likhet med rosenrot har ginseng muligens immunstimulerende egenskaper, og kan dermed teoretisk motvirke effekten av immunsuppressiva som prednisolon (2). Det angis også at denne pasienten bruker nitrazepam, og det kan i den sammenheng nevnes at høye doser ginseng har vært assosiert med insomni (2), og kan dermed motvirke effekten av nitrazepam.

Potensielle farmakokinetiske interaksjoner
En kilde angir at ginseng kan hemme CYP2D6 med om lag 6 %, men at dokumentasjonen er motstridende. Det anbefales likevel forsiktighet hos pasienter som tar legemidler som metaboliseres av CYP2D6. Det er også noe motstridende informasjon om ginseng kan påvirke CYP3A4, og i så fall hvorvidt det kan dreie seg om en potensielt hemmende eller induserende effekt. På bakgrunn av dette anbefales også forsiktighet ved bruk av ginseng hos pasienter som bruker legemidler som metaboliseres av CYP3A4 (2).

CYP2D6 er viktig i omdannelsen av tramadol til den aktive metabolitten O-desmetyltramadol, og er sammen med CYP3A4 de viktigste enzymene i metabolismen av tramadol. CYP2D6 er også nødvendig for omdannelse av kodein til morfin. CYP2D6 er til en mindre grad også involvert i metabolismen av pantoprazol, diklofenak og paracetamol. Som tidligere nevnt er CYP3A4 i mindre grad også involvert i metabolismen av prednisolon, pantoprazol, paracetamol og diklofenak (7). Samtidig bruk av ginseng kan dermed potensielt redusere effekten av kodein og påvirke både effekt og eliminasjon av tramadol. Ginseng kan muligens også påvirke metabolismen av pantoprazol, prednisolon og diklofenak, men under normale forhold trolig ikke paracetamol.

OPPSUMMERING
Det foreligger flere mulige interaksjoner mellom pasientens legemidler og henholdsvis rosenrot og ginseng. Pasienten har allerede en betydelig grad av polyfarmasi, og det er etter vår vurdering grunnlag for å klart fraråde bruk av disse naturmidlene i dette tilfellet.

Referenser:
  1. Giverhaug T. Naturmidler – bivirkningsfrie vidunderkurer? www.relis.no (Publisert: 29.01.2015)
  2. Natural Medicines. a) Rhodiola, b) Ginseng, Panax. http://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/ (Søk: 24. januar 2017).
  3. Baxter K, editor. Stockleys Herbal medicines Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 24. januar 2017).
  4. Herbal medicines. Rhodiola. http://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 9. desember 2016).
  5. Roland PDH, Amundstuen L. Rosenrot - påstander og dokumentasjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127(7): 882-3.
  6. RELIS database 2014; spm.nr. 8448, RELIS Vest. (www.relis.no)
  7. Lexicomp in UpToDate. a) Tramadol, b) Nitrazepam, c) prednisolon, d) codeine, e) paracetamol, f) pantoprazol, g) desloratadine, h) diclofenac), i) misoprostol: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 24. januar 2017).
  8. http://www.gerimax.se/ (Lest: 24. januar 2017)
  9. Abebe W. Herbal medication: potential for adverse interactions with analgesic drugs. J Clin Pharm Ther 2002; 27(6): 391-401.