Frågedatum: 2017-02-28

RELIS database 2017; id.nr. 4727, RELIS Nord-Norge

Subkutan administrasjon av smertestillende og beroligende i livets sluttfase

Fråga: Henvendelse fra sykepleier: Vil en pasient i livets sluttfase som ikke lengre har inntak av væske per os eller intravenøst (IV) være i stand til å nyttiggjøre seg av subkutan (s.c.) injeksjon av morfin? Hvis ikke, hva er i så fall mekanismen bak dette? Vil stikkpiller med Paracet (paracetamol) og/eller Stesolid (diazepam) være effektive for å avhjelpe smerter/ uro i en slik fase? Gjelder pasienter på aldershjem.

Svar: Legemiddelfarmakokinetikk hos døende
Patofysiologiske endringer hos døende pasienter de siste døgnene kan påvirke legemidlers farmakokinetikk, det vil si hvordan legemidler tas opp, fordeles, omsettes og utskilles fra kroppen, men det er uklart hvordan og i hvilken grad. Forfatterne av en nylig publisert oversiktsartikkel bekrefter at det er lite dokumentasjon på dette området (1). Vi kan gjøre noen betraktninger, men på grunn av kompleksiteten er det vanskelig å forutse hva nettoeffekten blir.

Dehydrering og/eller underliggende sykdom kan føre til nedsatt nyrefunksjon, og redusert utskillelse av legemidler via nyrene. Sviktende leverfunksjon og/eller redusert blodgjennomstrømning til lever kan føre til redusert legemiddelmetabolisme. Samlet sett vil dette kunne medføre akkumulering av legemiddel og risiko for bivirkninger/overdosering (1, 2).

Hos terminale pasienter kan endring i kroppssammensetning og proteinbindingsgrad også gi endring i serumkonsentrasjon av aktivt legemiddel, med forskjellig utfall avhengig av legemidlets egenskaper:

Avmagring (kakeksi) med tap av kroppsfett kan for eksempel føre til at fettløselige legemidler, som for eksempel midazolam, i mindre grad fordeles rundt i kroppen, med følgelig økt serumkonsentrasjon og effekt.

Dehydrering kan føre til at vannløselige legemidler, som morfin, får mindre væskevolum å fordeles til, med følgelig økt serumkonsentrasjon og effekt. På den andre siden kan dette til dels motvirkes av økt væskevolum som følge av ascites (væske i bukhinna), pleuraeffusjon (ansamling av væske i lungesekken) og generaliserte ødem.

Legemidler binder seg til proteiner i blodet og denne proteinbindingsgraden kan også endres i terminal fase. Dette kan ha betydning, da det bare er den andelen av legemidlet som ikke er bundet til disse transportproteinene som har farmakologisk effekt. Som et resultat av de inflammatoriske prosessene som skjer hos pasienter i terminalfasen, nedreguleres albumin, mens nivået av et annet bærerprotein, alfa1-surt glykoprotein, øker. Legemidler som i stor grad bindes til albumin kan dermed få økt effekt, mens legemidler som i stor grad bindes til alfa1-surt glykoprotein vil kunne få redusert effekt. Endring i andel ubundet legemiddel kan imidlertid til dels kompenseres ved endret eliminasjon, og den kliniske nettoeffekten er dermed usikker (1, 2).

Subkutan injeksjon ved redusert perifer sirkulasjon
Økende grad av dehydrering vil også medføre redusert perifer sirkulasjon, med dårligere absorpsjon av legemidler gjennom huden. Dette vil spesielt kunne nedsette effekten av for eksempel smerteplaster (3). Betydelig nedsatt perifer sirkulasjon vil potensielt også kunne påvirke effekten av subkutant administrert legemiddel (1), men vi finner lite utdypende informasjon/dokumentasjon rundt dette. I en oversiktsartikkel fra 2001 om bruk av subkutan legemiddelinfusjon påpeker forfatteren at det er viktig å velge et subkutant injeksjonssted med god dybde av subkutant fett, og mer sentralt (bryst eller abdomen) dersom pasienten har dårlig perifer sirkulasjon. Hos en svært avmagret pasient vil området rundt øvre del av brystet ofte ikke ha tilstrekkelig subkutant fett, og abdomen kan da være å foretrekke (4). Også en oversiktsartikkel i UpToDate om palliativ behandling de siste dagene og timene angir at abdomen er å foretrekke som administrasjonssted for subkutan injeksjon/infusjon ettersom den perifere sirkulasjonen blir dårligere (3). For øvrig har Lindring i Nord et eget skriv hvor de angir plasseringsforslag for subkutan kanyle (5).

Som omtalt nærmere nedenfor fremheves subkutan injeksjon/infusjon som en foretrukket administrasjonsmåte for symptomlindrende legemidler hos pasienter hvor peroral administrasjonsmåte ikke lenger er egnet. Dette kan indikere at den kliniske betydningen av redusert opptak i blodbanen som følge av nedsatt perifer sirkulasjon i alle fall til dels oppveies av de andre farmakokinetiske endringene som skjer i denne fasen, deriblant endringer sekundært til redusert lever- og nyrefunksjon.

Anbefalinger for terminal palliativ behandling

Subkutan administrasjon
Ifølge flere behandlingsanbefalinger er subkutant morfin førstevalg ved behov for terminal smertelindring, både når det gjelder terminale kreftpasienter og i terminal palliativ behandling i eldreomsorg (1, 3, 4, 6-13).

Mot uro, angst og kramper anbefales ofte midazolam (Dormicum) subkutant. Morfin og midazolam er sammen med haloperidol og glykopyrrolat medikamentene som er anbefalt i såkalt «Lindrende skrin”, som er medikamentskrin for symptomlindring i livets sluttfase. Subkutan administrasjon er anbefalt, og det angis ikke noe spesifikt om at subkutan administrasjon ikke er egnet etter at pasienten ikke lenger tar til seg eller får tilført væske (8). Subkutan administrasjon av disse legemidlene ved terminal symptomlindring er blant annet omtalt i Metodebok for sykehjemsleger for Bergen kommune, samt Håndbok i palliasjon for sykehjem i Tromsø kommune (9, 12). Også forfatterne av en artikkel om palliativ plan i eldreomsorg fra Verdighetssenteret fremhever subkutan administrasjonsform som egnet ved symptomlindring hos døende (13).

Et par artikler i Tidsskrift for den Norske Legeforening fremhever også subkutan administrasjon som foretrukket når døende pasienter slutter å ta til seg næring og væske (10, 11).

Rektal og transkutan administrasjon
Forfatterne av en av Tidsskriftsartiklene omtaler transkutan administrasjon av opioider (smerteplaster) om et alternativ til subkutan administrasjon, men angir mulige problemer som følge av sterk avmagring, feber og redusert perifer sirkulasjon i terminalfasen (10).

De nevner også rektal administrasjon, men poengterer at absorpsjonen er mer usikker og at forventet effekt kan utebli (11). En annen kilde angir at man før rektal administrasjon bør forsikre seg at endetarmen ikke er blokkert av avføring eller tumor, og at man bør unngå rektal administrasjon hos pasienter med alvorlig trombocytopeni, koagulopati eller uttalt nøytropeni med infeksjonsrisiko (3).

Om subkutan midazolam ikke er aktuelt, kan diazepam gis rektalt ved angst, uro eller kramper, men forsiktighet bør utvises på grunn av lang halveringstid (11).

Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen angir for øvrig også at subkutan administrasjon av morfin er førstevalg hvis pasienten ikke kan behandles med peroralt eller transdermalt opioid. Intravenøs administrasjon bør vurderes hvis subkutan administrasjon er kontraindisert, det vil si ved perifere ødemer, koagulasjonssykdommer, dårlig perifer sirkulasjon og/eller behov for store volum og doser. Det spesifiseres ikke hva man i praksis mener med dårlig perifer sirkulasjon (7).

Bruk av paracetamol ved livets sluttfase
Vi kan ikke se at paracetamol er blant legemidlene som fremheves blant anbefalte analgetika i terminal fase, men hvis det er indikasjon for paracetamol kan rektal administrasjon trolig forsøkes (3).

KONKLUSJON
Både norske og internasjonale kilder fremhever subkutan administrasjonsmåte som førstevalg ved behov for å gi symptomlindrende legemidler hos pasienter i terminalfase, også etter at pasienten ikke lenger får tilført væske. Vi kan ikke finne dokumentasjon for at sistnevnte pasientgruppe ikke skal kunne få effekt av slik behandling. Det er imidlertid viktig med pasienttilpasset palliativ behandling, og valg av legemidler og administrasjonsmåte bør også vurderes individuelt. Ved behov kan man konferere med et kompetansesenter for palliativ behandling, som for eksempel Lindring i Nord.

1. Franken LG, de Winter BCM et al. Pharmacokinetics considerations and recommendations in palliative care, with focus on morphine, midazolam and haloperidol. Exp Opin Drug Metabolism Toxicol 2016; 12(6): 669-80.
2. Masman AD, Tibboel D et al. Prevalence and implications of abnormal laboratory results in patients in the terminal phase of life. J Palliat Med 2016; 19(8): 822-9.
3. Bailey FA, Harman SM. Palliative care: The last hours and days of life. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. desember 2016).
4. Mitten T. Subcutaneous drug infusions: a review of problems and solutions. Int J Palliat Nurs 2001; 7(2): 75-85.
5. Universitetssykehuset Nord-Norge, Lindring i Nord. Bruk av subkutan kanyle / butterfly. Revidert januar 2016.
6. Lindring i Nord, Kompetansesenter for lindrende behandling, Universitetssykehuset Nord-Norge. Håndbok i lindrende behandling 2012.
7. Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen 2015.
8. Universitetssykehuset Nord-Norge. Lindrende skrin. Medikamentskrin for voksne i livets sluttfase. Revidert januar 2016.
9. Tromsø kommune og Utviklingssenter for sykehjem, Troms. Håndbok i palliasjon for sykehjem i Tromsø kommune. versjon 2, 17. mars 2015.
10. Husebø BS, Husebø S. Sykehjemmene som arena for terminal omsorg – hvordan gjør vi det i praksis? Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125(10): 1352-4.
11. Rosland JH, von Hofacker S et al. Den døende pasient. Tidsskr Nor Legeforen 2006; 126(4): 467-70.
12. Engtrø E, Piepenstock Nore S et al. Metodebok for sykehjemsleger, Palliasjon, Bergen kommune. Første utgave 2015. http://sykehjemshandboka.no/
13. Husebø S, Husebø B ved Verdighetssenteret – omsorg for gamle. Palliativ plan – eldreomsorg. http://www.verdighetsenteret.no/fagutvikling-og-fagstoff/omsorg-ved-livets-slutt/palliativ-plan-eldreomsorg/