Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av nikotinerstatning under graviditeten



Fråga: En kvinne er gravid i første trimester (uke 10 + 5) og røyker. Ifølge Felleskatalogen kan nikotinerstatning påvirke fosterets pustebevegelser og sirkulasjon, og annen røykavvenning er anbefalt. Kan kvinnen bruke nikotinprodukter? Er et produkt bedre enn andre? Gjerne sett i sammenheng med risikoen ved fortsatt røyking og effekten av annen røykavvenning uten bruk av nikotin. Henvendelse fra allmennlege.

Svar: RELIS utredet denne problemstillingen i 2015 (1) og røykavvenning generelt i 2016 (2). Vi vil supplere disse utredningene med noen oppdaterte kilder (3-5) og noen nyere artikler vi har funnet etter et ikke-systematisk søk i PubMed og McMaster Plus pyramidesøk.

Risiko ved røyking under graviditeten
Røyking under svangerskapet gir veldokumentert risiko for både mor og barn (4-8). Blant en lang rekke uheldige effekter for barnet kan vi nevne økt risiko for spontanabort, for tidlig fødsel, misdannelser, vekstretardasjon og utviklingsforstyrrelser (4-6, 9). Nikotin er i seg selv et fosterskadelig stoff, men også en rekke andre stoffer i tobakk kan gi fosterskadelige effekter (4). Røykeslutt i første trimester gir størst risikoreduksjon, men å slutte å røyke er nyttig i alle faser av graviditeten (4).

Ikke-farmakologiske tiltak for røyeslutt
Ikke-farmakologiske tiltak er førstevalget ved røykeslutt hos gravide (2, 4). Dette involverer først og fremst strukturert veiledning (2). Støtteverktøy som apper, nettsider og kurs finnes også (se slutta.no).

Bruk av nikotinerstatning under graviditeten
Det sentrale helserådet fra Helsedirektoratet er at «gravide bør unngå nikotin i alle former», men at nikotinerstatning må veies opp mot risikoen ved røyking (5).

En Cochrane-utredning fra 2015 konkluderer med at nikotinerstatning kombinert med adferdsstøtte («behavioral support») kun er vist å være effektiv under graviditeten når studier med lavere metodologisk kvalitet inkluderes (3). Begrenses analysen til kun metodologisk sterke studier, er det ikke påvist effekt av nikotinerstatning hos gravide. Cochrane-utredningen fant imidlertid ikke holdepunkter for fosterskadelige effekter (3).

Vi vil kort oppsummere noen av funnene i tre nyere originalstudier.

I en observasjonsstudie blant 1288 røykende, gravide kvinner ga bruk av nikotinplaster lavere risiko for for tidlig fødsel og liten-for-gestasjonsalder (9). Blant de som brukte nikotinplaster sluttet 79 % å røyke, sammenliknet med null prosent blant de som ikke brukte nikotinplaster (eller bupropion). Studien er nyttig fordi den sammenlikner risikoen ved nikotinerstatning med risikoen ved røyking.

I en reanalyse av data fra 1050 gravide deltakere i randomiserte, kontrollerte studier, ble det funnet at høy etterlevelse (adherence) ved bruk av nikotinplastre er viktig for å oppnå røykeslutt (8). Studien kunne imidlertid ikke utelukke såkalt revers kausalitet, det vil si at de som sprekker får dårligere etterlevelse. Resultatet i seg selv er ikke så overraskende, men kan, som det påpekes i artikkelen, understreke at etterlevelsen av behandlingen kan være lavere hos gravide på grunn av gravides frykt for å skade barnet. Konklusjonen er at nikotinerstatning kan være effektivt hos gravide, men krever høy etterlevelse (8).

Det er også vist at nikotinmetabolismen er høyere under graviditeten, kanskje spesielt fra andre trimester (7). Dette kan forklare at effekten av nikotinerstatning under graviditeten ikke er klart dokumentert, og antyde at gravide har behov for høyere doser enn ikke-gravide (7). Alle formuleringene av nikotinerstatning synes å være like effektive i den generelle befolkningen, men å kombinere to ulike formuleringer øker sjansen for røykeslutt (2). Det er foreslått at gravide bør bruke en kombinasjon av langtidsvirkende plaster og korttidsvirkende nikotinerstatning på grunn av den reduserte metabolismen (7), men dette er ikke tilstrekkelig undersøkt. Plaster kan kombineres med inhalator, munnspray, sugetabletter eller tyggegummi (10). En slik kombinasjon må selvsagt balanseres mot det generelle rådet om at gravide bør bruke legemidler i laveste effektive dose, over kortest mulig tid.

Farmakologiske alternativer til nikotinerstatning
Bupropion er et alternativ til nikotinerstatning, som ikke gir en klart forhøyet risiko for fosterskadelige effekter (4, 9). Risikoen er imidlertid ikke fullstendig klarlagt, men synes å være lavere enn risikoen ved røyking (9). I en observasjonsstudie reduserte bupropionbruk risikoen for for tidlig fødsel, sammenliknet med røyking (9). På grunn av et noe uklart risikobilde, velger noen å være tilbakeholdne med bruk av bupropion i første trimester (4).

Vareniklin anses som det mest effektive legemiddelet ved røyeavvenning i den generelle befolkningen (2, 6). Til tross for at en liten observasjonsstudie (n = 89 graviditeter) ikke fant økt risiko for større misdannelser (6), er dokumentasjonen for tynn til å anbefale bruk hos gravide (4, 6).


KONKLUSJON
Om kvinnen ikke klarer å slutte å røyke med ikke-farmakologiske tiltak alene, mener vi tilleggsbehandling med nikotinerstatning er bedre enn fortsatt røyking.

Ingen formuleringer er bedre enn andre, men vi vil anbefale at det benyttes nikotinerstatning i plasterform, eventuelt i kombinasjon med en korttidsvirkende formulering (inhalator, munnspray, sugetabletter, tyggegummi). God etterlevelse er avgjørende for et godt resultat.

Referenser:
  1. RELIS database 2015; spm.nr. 5563, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  2. Langaas HC. Legemidler for røykeavvenning. http://www.relis.no/ (Publisert: 14. november 2016).
  3. Coleman T, Chamberlain C et al. Pharmacological interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015; (12).
  4. Rodriguez-Thompson D. Cigarette smoking: Impact on pregnancy and the neonate. Version 63.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. februar 2017).
  5. Helsedirektoratet. Snus, røyk og alkohol i graviditeten. https://helsedirektoratet.no/folkehelse/graviditet-fodsel-og-barsel/graviditet-og-svangerskap/snus-royk-og-alkohol-i-graviditeten (Sist oppdatert: 26. januar 2017).
  6. Richardson JL, Stephens S et al. Pregnancy outcomes after maternal varenicline use; analysis of surveillance data collected by the European Network of Teratology Information Services. Reprod Toxicol 2017; 67: 26-34.
  7. Bowker K, Lewis S et al. Changes in the rate of nicotine metabolism across pregnancy: a longitudinal study. Addiction 2015; 110(11): 1827-32.
  8. Vaz LR, Aveyard P et al. The association between treatment adherence to nicotine patches and smoking cessation in pregnancy: a secondary analysis of a randomized controlled trial. Nicotine Tob Res 2016; 18(10): 1952-9.
  9. Bérard A, Zhao J-P et al. Success of smoking cessation interventions during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2016; 215(5): 611.e1-.e8.
  10. Felleskatalogen. Nicorette. http://www.felleskatalogen.no/ (Sist endret: 16. februar 2017).