Retisan og eventuelle interaksjoner med medisiner
Fråga: En eldre pasient med blant annet TIA og høyt blodtrykk bruker følgende faste medisiner; Somac (pantoprazol) 20 mg 1-2 tabletter daglig (mot sure oppstøt og øvre magebesvær), Rhinocort Turbuhaler (budesonid) 100 mikrog/dose 1-2 doser i hvert nesebor hver morgen (forsøkes istedenfor Nasonex (mometasonfuroat)), Persantin Retard (dipyridamol) 200 mg x 2 (forebygger blodpropp i hodet), Atorvastatin 40 mg x 1, Albyl-E (acetylsalisylsyre) 75 mg x 1 (forebygger blodpropp i hodet), Metoprolol Sandoz 50 mg x 1 (mot hjertebank), Cozaar Comp (losartan/hydroklortiazid) 100 mg/12,5 mg x 1 (mot høyt blodtrykk). Øyelege ønsker gi ham kosttilskuddet Retisan. Er det interaksjoner eller forholdsregler på bruk av Retisan når denne kombineres med hans faste medisiner?
Svar: Retisan markedsføres som et kosttilskudd for øynene. Det angis å inneholde C- og E-vitamin, mineraler som sink og kobber, samt lutein og zeaxanthin. Kvantitativt innhold oppgis ikke (1). Nedenfor følger en kort gjennomgang av tilgjengelige data for eventuelle interaksjoner mellom de enkelte innholdsstoffene i Retisan og pasientens legemidler.
Vitamin E og vitamin C
Vitamin E antas å hemme både blodplateaggregeringen og koagulasjonssystemet, og kan dermed teoretisk sett gi økt blødningsrisiko når det kombineres med platehemmere som acetylsalisylsyre og dipyridamol. Effektene synes å være doseavhengige, og vil trolig kun være av klinisk betydning ved daglige doser over 800 IE (2).
Noen studier har også funnet at høye doser vitamin E kan være skadelig hos pasienter med økt risiko for kardiovaskulær sykdom. En kilde fraråder derfor bruk av høye vitamin E-doser hos pasienter med historikk på hjerteinfarkt eller slag (2).
En studie antyder også at en kombinasjon av antioksidanter i form av vitamin E, vitamin C, betakaroten og selen muligens kan motvirke noen av de gunstige effektene statiner har på kolesterolet. Det er usikkert hvor generaliserbart dette er, og om det bare gjelder denne spesifikke kombinasjonen av antioksidanter. Et oppslagsverk anbefaler imidlertid at man monitorer lipidprofilen hos statinbehandlede pasienter som bruker antioksidanter som inkluderer blant annet vitamin E og vitamin C (2).
Vitamin E kan også i teorien indusere CYP3A4 og dermed øke metabolismen av legemidler via dette enzymet. Det er usikkert hvor klinisk relevant dette er (2).
Med mindre preparatet inneholder spesielt høye C-vitamindoser anser vi det som lite sannsynlig med interaksjoner mellom vitamin C og pasientens legemidler. Det kan nevnes at protonpumpehemmere teoretisk sett kan redusere absorpsjonen av vitamin C fra kosttilskudd gjennom økt pH i magesekken (dette gjelder potensielt også sink) (2).
Lutein/zeaxanthin
I en in vitro-studie ga zeaxanthin svak hemming av CYP3A4, men dette var ikke ansett å være klinisk relevant. Lutein ga ingen målbar hemming av CYP-enzymer (3).
Potensiale for CYP-interaksjoner
CYP3A4 er viktigste enzym i metabolismen av atorvastatin og til dels også losartan. Det er også viktig i metabolismen av budesonid, men ved intranasal administrasjon oppnås kun lave serumkonsentrasjoner (4). Vi kan dermed ikke sikkert utelukke farmakokinetiske interaksjoner mellom atorvastatin og losartan og komponenter i dette kosttilskuddet. Mest sannsynlig vil det ikke oppstå klinisk relevante interaksjoner med zeaxanthin. Med mindre innholdet av vitamin E er spesielt høyt vil vi også anta at det er liten sjanse for at vitamin E-komponenten skal utløse noen klinisk relevante farmakokinetiske interaksjoner.
Urtebaserte kosttilskudd og naturmidler
Naturmidler, kosttilskudd og lignende produkter er ikke underlagt de samme kravene til dokumentasjon av sikkerhet, kvalitet eller standardisering som gjelder for legemidler. Det er dermed generelt begrenset dokumentasjon på effekt, bivirkningsprofil og interaksjonspotensial for slike produkter. I den grad det foreligger dokumentasjon er denne ofte basert på studier av enkeltdroger eller enkeltbestanddeler av en droge. Virkningen av det sammensatte, bruksferdige produktet er dermed ofte ikke dokumentert. Ekstrakter eller oppkonsentrerte produkter kan videre ha større interaksjons- og bivirkningspotensial enn fortynnede produkter. Det finnes også eksempler på at naturmidler har inneholdt andre stoffer, som legemidler eller forurensninger, enn det som er angitt fra produsenten. RELIS anbefaler derfor generelt tilbakeholdenhet ved bruk av naturmidler hos pasienter med alvorlig sykdom.
KONKLUSJON
Det er vanskelig for RELIS å gi noen klare anbefalinger i dette tilfellet, da vi ikke er kjent med hvor høyt vitamin E-innhold det er i Retisan. Pasienter med økt risiko for kardiovaskulær sykdom bør ikke innta vitamin E i høye doser, og dersom produktet inneholder vitamin E i høy konsentrasjon vil det også være potensiale for interaksjoner både med platehemmerne og atorvastatin (og muligens også losartan).
Vi har ikke funnet dokumentasjon for klinisk relevante interaksjoner mellom pasientens medisiner og de øvrige innholdsstoffene.
På generelt grunnlag anbefaler vi bare bruk av kosttilskudd dersom det foreligger god faglig begrunnelse for dette.
- http://retisan.no/retisan/ (Lest: 30.mars 2017)
- Natural Medicines. a) Vitamin E, b) Vitamin C, c) Zeaxanthin, d) Zink, e) Copper. http://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/ (Lest: 31. mars 2017).
- Zheng YF, Bae SH, et al. Inhibitory effects of astaxanthin, beta-cryptoxanthin, canthaxanthin, lutein, and zeaxanthin on cytochrome P450 enzyme activities. Food Chem Toxicol 2013; 59: 78-85.
- Lexicomp in UpToDate. a) Atorvastatin, b) budesonide, c) losartan: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 30. mars 2017).