Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Penicillin og betalaktamasestabile penicilliner i kombinasjon ved hudinfeksjon?



Fråga: En infeksjonsmedisiner viser til at kloksacillin ifølge litteraturen er noe mindre effektiv mot enkelte streptokokker. Hvilken betydning har denne forskjellen klinisk? Kloksacillin er anbefalt som empirisk monoterapi ved en rekke tilstander der streptokokkinfeksjon ikke kan utelukkes, som cellulitt. Som regel fungerer jo Kloksacillin i monoterapi utmerket. Er det rasjonale for å legge intravenøst penicillin til kloksacillinbehandlingen for å få mer potent effekt mot streptokokker i tillegg? Ifølge legen brukes kombinasjonen penicillin + kloksacillin mot enkelte bløtdelsinfeksjoner i utlandet, og i de norske sykehus retningslinjene er den oppført som et alternativ ved alvorlig infeksjon etter kattebitt. Er det observert synergisme eller antagonisme ved bruk av penicillin og kloksacillin samtidig? Øker kombinasjonen sjansen for toksisitet?

Svar: Rapporten fra Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM) 2015 viser at det ikke ble påvist penicillinresistente streptokokker i Norge i det hele tatt. For S. pneumoniae ble det utført såkalt oksacillicin-screening som viste at 9,4% av isolatene var resistente mot betalaktamasestabile penicilliner. For penicillin G hadde 7,5% av S. pneumoniae-stammene redusert følsomhet (1).

S. pyogenes (betahemolytiske streptokokker gruppe A) er mer relevant for hudinfeksjoner. Her var 100.0% av isolatene følsomme for penicillin G, mens 3,5% av isolatene var resistente mot erytromycin og 20% var resistente mot tetrasyklin (1).

Basert på dette er det ikke grunnlag for å kombinere penicillin med betalaktamaseresistente eller andre antibiotika ved sikker streptokokkinfeksjon i Norge, med mindre det foreligger samtidig klinisk relevant infeksjon med andre penicillinresistente bakterier. Ved cellulitt er potensialet for infeksjon med andre bakterier enn streptokokker som ligger til grunn for at kloksacillin er førstevalget (2). Dersom pasienten har hatt straksallergisk reaksjon mot penicilliner tidligere, skal andre ikke-betalaktamantibiotika velges, men man må da være oppmerksom på at faren for terapisvikt ved streptokokkinfeksjon er større enn for penicillin.

RELIS har ved søk i Medline ikke identifisert studier som har undersøkt effekten eller toksisitet av kombinasjoner av penicillin G/V og betalaktamasestabile penicilliner som kloksacillin.

For bittrelaterte skader viser vi til antibiotikaveileder for sykehus (4):

Infeksjoner ved bitt skyldes vanligvis agens fra munnfloraen til dyret (eller mennesket) som biter eller agens fra pasientens egen hudflora. Ofte foreligger blandingsinfeksjon. Pasteurella multocida, stafylokokker, streptokokker, og anaerober er de vanligste agens. Staphylococcus aureus er langt vanligere ved hundebitt og menneskebitt enn ved kattebitt. De mest aktuelle mikrobene er vanligvis følsomme for benzylpenicillin/fenoksymetylpenicillin (penicillin G/V). Et unntak er S. aureus som ikke er sjelden ved menneskebitt og hundebitt. Stafylokokkpenicillin kan derfor vurderes i tillegg til penicillin ved slike bitt hvis det er høy risiko for infeksjon.

Referenser:
  1. NORM/NORM-VET 2015. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial
  2. Resistance in Norway. Tromsø / Oslo 2016. https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM_NORM-VET-2015.pdf (lest 19.04.2017).
  3. Antibiotika i sykehus Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Erysipeas/Cellulitt. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/seksjon?Tittel=erysipelas-cellulitt-7#cellulitt (oppdatert 10.02.2017).
  4. Antibiotika i sykehus Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Bittinfeksjoner (hund, katt, menneske). https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/seksjon?Tittel=bittinfeksjoner-hund-katt-menneske-2621 (oppdatert 10.02.2017).