Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering og serummålinger av digoksin



Fråga: Mange eldre hjertesviktpasienter bruker digoxin 62,5 mikrogram daglig. Serumspeil er ofte i eller over øvre grense. I følge famasøyt bør pasientene ligge i nedre referanseområde. Da blir utfordringen å få en hensiktsmessig daglig dosering. Kan man dele tablettene? Kan man ha ujevn dosering fra dag til dag/dosere hver 2. dag? Hva blir riktig i forhold til å kontrollere korrekt dose? Etter hvilken dose skal man måle serumspeil?

Svar: Bruksområder for digoksin
Digoksin har positiv inotrop (øker kontraksjonskraften) og negativ kronotrop (reduserer frekvensen) effekt på hjertet. I følge retningslinjer kan digoksin være nyttig hos pasienter med hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF), når det ikke er kontraindisert, for å redusere antall sykehusinnleggelser. Digoksin har ingen dokumentert effekt på overlevelse ved hjertesvikt (1). Hos pasienter med atrieflimmer er digoksin ett av flere alternativer (betablokker, verapamil, diltiazem) for å oppnå tilstrekkelig frekvenskontroll (2). Mange eldre har imidlertid både hjertesvikt og atrieflimmer. Hos disse pasientene vil ofte betablokker med dokumentert effekt på overlevelse ved hjertesvikt (metoprolol, bisoprolol eller karvedilol) vanligvis være førstevalget, med digoksin som tilleggsmedikasjon dersom tilstrekkelig frekvenskontroll ikke oppnås med betablokker alene. Digoksin alene er ofte lite effektivt hos pasienter med økt sympatikusaktivering, og har helle ringen plass i behandlingen av hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HFpEF, eller diastolisk svikt). Verapamil og diltiazem er som oftest ikke aktuelle som frekvensregulerende legemidler ved hjertesvikt på grunn av faren for AV-blokk når det gis sammen med betablokker (3).

Farmakokinetikk
Halveringstiden for digoksin er angitt til ca 36 timer. Siden digoksin i all hovedsak elimineres renalt vil nedsatt nyrefunksjon øke halveringstiden, og dermed øker både steady-state-konsentrasjonen og tiden til denne oppnås (4). Tilsvarende vil det ta lengre tid å komme ned i serumkonsentrasjon etter dosereduksjon eller seponering.

Terapeutisk serumkonsentrasjon for digoksin er 0,6-1,3 nmol/liter (0,5-1 ng/ml). Toksiske reaksjoner ses vanligvis ved høyere nivå enn 2,6 nmol/liter (2 ng/ml), men også ved lavere serumkonsentrasjoner. Lavt serumnivå av kalium øker risikoen for bivirkninger og toksisitet fordi digoksin konkurrerer med kalium om binding til Na-K-ATPasen. Laboratoriehåndboken for UNN angir at terapeutisk område (0,6-1,2 nmol/L) gjelder for hjertesvikt, og at høyere serumkonsentrasjoner kan være nødvendig på andre indikasjoner, som atrieflimmer (5).

Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler
Redusert nyrefunksjon er en vanlig årsak til forhøyede serumkonsentrasjoner av digoksin. Ved hjertesvikt ses ofte lav og/eller varierende nyrefunksjon, både fordi nyregjennomblødningen reduseres når hjertets minuttvolumet avtar og fordi pasientene behandles med ACE-hemmer eller ATII-blokker. Det er derfor nødvendig med tett monitorering av serum-digoksin hos pasienter med nedsatt eller varierende nyrefunksjon.

Alvorlig nedsatt nyrefunksjon er ikke nevnt under kontraindikasjoner i preparatomtalen, men omtales under forsiktighetsregler. I et informasjonsskriv fra Statens legemiddelverk angis 0,125 mg daglig som vedlikeholdsdose av digoksin ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (estimert glomerulær filtrasjonsrate; eGFR: 15-20 mL/min) (6). I praksis er det likevel ikke uvanlig at en slik dose medfører serumkonsentrasjoner av digoksin over terapeutisk område, og monitorering er derfor nødvendig.

Tablettstyrker, dosering og serumkonsentrasjonsmålinger
Laveste markedsførte tablettstyrke av digoksin er 62,5 mikrogram. I følge preparatomtalen kan tablettene deles (4). Blodprøve til analyse av serumkonsentrasjon skal generelt tas rett før neste dose, det vil si på det tidspunktet i doseintervallet konsentrasjonen er på det laveste. Selv om nedsatt nyrefunksjon øker halveringstiden vil dosering av digoksin annen hver dag, eventuelt daglig unntatt to dager i uken slik det ofte ble gjort med digitoksin, kunne medføre store svingninger i serumkonsentrasjon. Tolkning av blodprøvesvar vanskeliggjøres og risikoen for feil øker. Digoksin bør derfor gis som en fast, daglig dose.

Hos pasienter der nyrefunksjonen er så lav at selv laveste dose digoksin gir bivirkninger eller uakseptabelt høy serumkonsentrasjon, kan det være grunnlag for å revurdere risiko-nytteforholdet for digoksin. Risikoen for bivirkninger og toksisitet øker, og digoksin er ikke dokumentert å øke overlevelsen. Dersom digitalisglykosider anses absolutt indisert kan digitoksin være et alternativ. Dette er ikke lenger markedsført i Norge og må i så fall skaffes via godkjenningsfritak. Apoteket har mer opplysninger om mulighetene for å skaffe digitoksin.

KONKLUSJON
Hjertesviktpasienter er ofte eldre og har nedsatt og/eller varierende nyrefunksjon. Hos disse må digoksin doseres lavt, og både serumkonsentrasjon og nyrefunksjon må monitoreres jevnlig. Digoksin gis i en fast daglig dose og prøve til konsentrasjonsmåling bør tas rett før neste dose på et tidspunkt der steady-state-nivå er oppnådd. Med normal halveringstid vil dette være om lag en uke etter oppstart eller siste doseendring.

Referenser:
  1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive summary. Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation 2013;128:1810-52.
  2. Phang R, Olshansky B. Management of new onset atrial fibrillation. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 02.08.2016).
  3. Olshansky B. The management of atrial fibrillation in patients with heart failure. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27.09.2016).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Digoksin Takeda. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15.11.2016).
  5. Laboratoriehåndboken. Digoksin i serum. Universitetssykehuset Nord-Norge. (sist endret 28.02.2017).
  6. Statens legemiddeverk. Overgang fra digitoksin til digoksin hos voksne. Publisert 06.03.2012. http://www.legemiddelverket.no/